肱骨骨折合并桡神经损伤的治疗体会
【关键词】 大面积。
大面积皮肤撕脱伤是一种严重创伤。努力做好大面积皮肤撕脱伤的处理，最大限度地保留、恢复受伤部位的外形、功能是创伤外科中的一个重要课题。我院自1993年3月～2004年8月对124例大面积皮肤撕脱伤患者行Ⅰ期修复治疗，其中创面Ⅰ期愈合116例，部分创面坏死7例，1例创面大部分坏死。坏死区经换药处理，6例愈合，1例行带蒂皮瓣转移后愈合；1例经过再植皮后愈合；成功率达93.5%。笔者对失败的病例进行了各方面的分析及总结，现报告如下。
1 处理方法的错误。
1例病例中，早期将失去血运的撕脱皮肤原位缝合，结果因撕脱皮肤大部分不能重建血运，致使皮肤逐渐坏死而失败，经Ⅱ期清创再植皮后创面愈合。
大面积皮肤撕脱伤创面闭合方法有3类：(1)将撕脱皮肤经处理后再回植原处：①直接原位回植，基本原位保留皮下组织。临床实践证明，此种方法会不可避免地大部分坏死，故已摒弃［1］；②套状撕脱皮肤取下后，鼓式取皮机反取皮成中厚皮片回植［2］；③另有学者报道将撕脱皮肤制成薄形全厚皮片回植，不断蒂［3］。此种方法皮片成活后不臃肿，不需要多次修薄，恢复后肢体丰满、肤色正常，皮肤柔润有弹性、感觉良好、外形较好［4～6］。但此种方法“卷地毯式”削除皮下脂肪层，操作技术要求高，很难达到平面整齐，从而降低皮片存活率，一般不适合初学者，基层医院难以普及。为保证皮片存活率、Ⅰ期修复成功率，可采取第2种方法。采取何种方法，术者可根据自己的经验，手术操作熟练度，选择适合自己的方法。(2)大片中厚游离植皮：如撕脱皮肤搓捻严重，不能利用时，可另取皮游离植于创面。此法对骨、肌腱、神经、血管等裸露者不能应用。(3)用带蒂或吻合血管的皮瓣或复合组织瓣，适合深部组织裸露创面［7］。
一些病例中，由于污染严重，同时伴有肌肉组织损伤、缺血失活、创面上残存失活组织及污染组织，虽然经过清创植皮，但由于清创不彻底，残存失活组织坏死、液化及感染，致使植皮失败。
做好清创术，除强调用大量自来水、肥皂水、生理盐水等冲刷外，应特别强调彻底去除一切污染组织、彻底去除一切丧失活力的组织，决不姑息，一定要使皮肤或创面有鲜红色血液流出为止［7］。
创面止血不彻底引起植皮后皮下血肿、皮片漂浮，从而使创面与皮片接触不紧密，增加清创后皮肤张力，使皮肤与创面难以建立新的血供，致使植皮坏死，修复失败。
术中创面彻底止血，以及皮片上做网状小切口，可以避免皮下血肿和皮片漂浮情况的出现，并减少清创后较高的张力、改善微循环、促进皮片存活［8，9］。明显出血的小动、静脉要予以结扎，较明显的点状出血可用电凝止血。
1例患者因对撕脱皮肤有无捻挫伤范围估计不足，造成部分捻挫伤皮肤回植，导致局部皮肤坏死、液化、感染、而失败。
皮肤血运好坏应以皮肤边沿出血是否鲜红色为主要依据，对于活力判断有困难时，宁可多切除一点，也不要遗留无活力的皮肤［7］。对有挫伤皮肤应尽量切除，不再回植。
5 感染控制不佳。