慢性阻塞性肺病肺部真菌感染40例临床分析
【摘要】 目的：总结慢性阻塞性肺病（COPD）肺部真菌感染的临床特点、诊断及治疗经验。方法：对医院6年来确诊的慢性阻塞性肺病真菌感染进行回顾性分析。结果：慢性阻塞性肺病多见于老年患者，其特点是营养状况较差，往往多系统、多器官存在不同程度的功能障碍;反复发作，多次住院;住院期间反复使用抗生素、激素及有创性的检查和治疗手段，增加了患者真菌感染的机会。结论：临床医师必须提高警惕，加强专业知识的学习，在制订治疗方案时一定要通盘考虑，权衡利弊；特别在选用抗生素时，要针对性强、抗菌谱窄，产生效果后要适时停用抗生素，以减少真菌感染的机会。
近年来随着广谱抗生素、激素、免疫抑制剂的广泛应用，慢性阻塞性肺病(COPD)真菌感染呈日益增多趋势，成为临床上较为棘手的难题。为了了解致病性真菌的临床特点及探讨其防治对策，现将我院2000年1月至2005年12月COPD住院患者中40例呼吸道真菌感染情况进行回顾性分析，作如下报告。
1 临床资料。
1.1 一般资料 40例呼吸道真菌感染中，男29例，女11例；年龄56岁～86岁，平均年龄72.3岁；65岁以上者31例，占77.5%；住院日12 d～83 d，平均住院日25.6 d。临床表现：40例患者中出现发热26例,体温在37．5 ℃～39．5 ℃,所有病例都有咳嗽、咯痰、气喘症状。咯脓痰10例，咯白痰24例,咯血或痰中带血6例,胸腔积液7例,合并Ⅱ型呼吸衰竭的12例,CT和胸片多为片状或结节状阴影,肺纹理增多、模糊伴肺气肿征象。白细胞总数≥10×109/L者13例(占32．5%),中性粒细胞≥0．70者34例(占85%)。结核菌素(PPD)实验 72 h结果除3例(+)外,其余(—),实验室检查见低白蛋白血症(≤30 g/L)者21例(52.5%)。40例患者在病程中有1种～3种合并症,脑血管疾患后遗症4例，电解质紊乱7例，糖尿病14例，心力衰竭9例，高血压病17例，肺性脑病11例，消化道出血2例，多脏器功能衰竭6例。肺部真菌感染诊断标准：在原发病的诊疗过程中，出现呼吸系统症状、体征、发热、白细胞增多；X线胸片出现不能解释的片状或团块状阴影；影像学提示有肺部病变，应用抗生素治疗过程中病情恶化，用一般细菌感染不能解释；连续3次深部痰培养为同一种真菌［1］。
1.2 真菌感染菌种分类 40例COPD患者,其中感染白色念珠菌的33例,占82.5%;热带念珠菌3例,占7.5%;酵母菌3例,占7.5%;曲菌1例,占2.5%。
1.3 抗生素使用及真菌感染情况 本组病例在门诊或入院后均不同程度地使用了抗生素，用药时间5 d～42 d，平均时间25.4 d。二种抗生素的15例，三种或三种以上抗生素的25例，使用最多的抗生素为第三代头孢菌素、喹诺酮类，其次为氨基糖甙类、半合成青霉素等。平均用药时间(28.4±15.1) d；8例(26.7%)使用了糖皮质激素(地塞米松,每日5 mg～20 mg静脉点滴,用3 d～10 d)；随着抗生素应用种类的增多，院内真菌感染的发生率有增高趋势。
1.4 治疗及转归 肺部真菌感染一经确诊,即调整抗生素,并及时抗真菌治疗,本组患者全部使用氟康唑治疗,即氟康唑注射液100 ml静脉点滴,1次/d。首剂加倍,用7 d～14 d,痰菌转阴后改氟康唑胶囊口服,100 mg/次,1次/d,疗程视病情而定,总疗程1个月～2个月。其中29例治愈(临床症状消失，X线检查肺部病变消失，痰培养连续3次阴性)，4例好转(临床症状改善，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到真菌)，7例死亡，病死率17.5%。用氟康唑后,本组患者未出现头晕、恶心、皮疹等不良反应,亦未发现转氨酶、血肌酐增高。
2 讨论。
2.1 发病概况 真菌广泛存在于自然界中，为条件致病菌，其中约50余种对人体致病，20余种可引起全身感染。近年来真菌感染显著增加，国内尸检报告中，深部真菌感染的患病率已由20世纪50年代初期的0.3%上升到11.3%，其中支气管、肺部真菌感染占50%～60%，而白色念珠菌感染又最为常见，约占57%～90%。国内研究资料显示［2］，近年院内真菌感染率呈逐年增加趋势，特别是COPD患者院内真菌感染率明显高于同期院内真菌平均感染率，应引起高度重视。