活血利水法治疗眼科疾病研究探讨
1 引言。
自上世纪 90 年代初笔者提出眼科水血同治的理论以来，我们在临床上经常运用活血利水法治疗眼外伤、眼内出血、开角型青光眼、视网膜静脉栓塞、糖尿病性视网膜病变及青光眼、视网膜脱离等内眼手术后患者，取得了较好的临床疗效。
玻璃体积血是眼科的疑难病症，可由视网膜静脉周围炎、糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变、视网膜静脉栓塞、眼外伤等多种疾病引起。根据笔者的临床经验，玻璃体积血的早期宜辨病论治，由视网膜静脉周围炎和糖尿病性视网膜病变引起者治宜滋阴降火或养阴清热，凉血止血;由高血压性视网膜病变引起者宜平肝潜阳，凉血止血;由视网膜静脉栓塞及眼外伤引起者宜凉血活血止血等。而本病的中、后期，尤其是采用其它疗法治疗半个月以上仍不见效，证见玻璃体积血日久不吸收，眼内干涩，口干，舌暗或见瘀点，脉细涩者，其病机为水血互结，均可采用水血同治的方法，常用生蒲黄汤合猪苓散加减，药用生地黄、猪苓、茯苓、当归、旱莲草、车前子、麦冬、萹蓄、生炒蒲黄、田三七粉、枳壳、丹参、赤芍、白茅根等以养阴增液、活血利水。如果能注意守方3～6 个月，往往能收到较好的临床疗效。但应注意，玻璃体积血中期血色暗红或紫黑者，重用桃仁、红花、赤芍、丹参等活血化瘀之品;后期有玻璃体积血机化者，加陈皮、法夏、昆布、海藻等祛痰软坚散结;血压高，眼底动脉硬化者，加石决明、钩藤、夏枯草等平肝潜阳;脾虚纳差者，加麦芽、神曲、山楂炭健脾消食;失眠多梦者，加夜交藤、远志等安神定志;积血逐渐吸收，视力逐渐恢复时，加熟地黄、枸杞子、山茱萸等滋补肝肾之药，以提高视力和控制复发。
《审视瑶函》在阐述云雾移睛(玻璃体混浊)的治疗时所云：物秽当洗，脂膏之釜，不经涤洗，焉能洁净?离经之血即是瘀，瘀血对于清澈透明的玻璃体，即是污秽之物，也当涤洗。也就是说，玻璃体积血就好比洁白的衣服上沾上了污秽，要洗涤干净污秽就必须先用水浸泡一样，本来透明的玻璃体现被积血沾污了，那么就要用生地、旱莲等养阴增液之品稀释其血液的同时，再用活血利水之药将其积血洗去。因而养阴活血利水法(常用药为生地、生蒲黄、旱莲、玄参、益母草、茯苓、猪苓、泽泻、地龙牛膝、赤芍等)可共同促进血液的吸收。此法对于其它原因所致的玻璃体混浊病变也有较好疗效，临床常用《审视瑶函》猪苓散(由猪苓、木通、扁蓄、苍术、狗脊、大黄、滑石、栀仁、车前子组成)加养阴活血药治疗。
笔者等曾于2000～2003 年采用由生蒲黄、白茅根、益母草、酒大黄、地龙、猪苓、田三七等药，组成具有活血通脉、利水明目作用的散血明目片，治疗玻璃体积血患者76 例79只眼，进行视力、眼底检查，并进行血液流变学指标、血小板活化与血管内皮细胞受检指标检测分析，并与采用血塞通治疗的35 例37 只眼作对照，结果表明：经2 个疗程治疗后，散血明目片组治愈11 只眼，占13.92%;显效21 只眼，占26.58%;好转32 只眼，占40.51%;未愈15 只眼，占18.99%;总有效率为81.01%。而对照组35 例37 只眼玻璃体积血患者，经2 个疗程的治疗，结果：治愈1 只眼，占2.70%;显效5 只眼，占13.51%;好转14 只眼，占37.84%;未愈17 只眼，占45.95%;总有效率为54.05%。散血明目片治疗组79 只眼治疗前、后视力、眼底相比有非常显著性差异(P0.01)，大部分患者经治疗后能恢复其有用视力;对照组37 只眼治疗前、后视力相比亦有显著性差异(P0.05)，但其视力恢复程度不如散血明目片治疗组。散血明目片治疗组患者经治疗后眼底情况明显改善，与治疗前相比，有非常显著性差异(P0.01);对照组患者经治疗后眼底情况亦有改善，与治疗前相比，有显著性差异(P0.05)，但其改善程度不如治疗组明显。散血明目片治疗组和对照组两组患者经治疗后，血液流变学各项指标均有不同程度的改善。其中散血明目片治疗组治疗前、后相比，低切和高切全血比粘度、红细胞电泳、血浆粘度、红细胞聚集指数有非常显著性差异(P0.01);血塞通对照组治疗前、后相比，红细胞电泳、红细胞聚集指数有显著性差异(P0.05)，血浆粘度有非常显著性差异(P0.01)。玻璃体积血患后经服用散血明目片和血塞通片治疗后，患者血小板活化与血管内皮细胞受检指标随着病情的好转，均有不同程度的改善。其中治疗组的TXB2 降低，有显著性意义(P0.05);B—TG、vWF 和T/K 比值降低，6—keto—PGF1 升高，有非常显著性意义(P0.01)。对照组的vWF 和T/K 比值降低，6—keto—PGF1 升高，有显著性意义(P0.05)。
视网膜静脉阻塞患者属中医暴盲范畴，我们在临床上，对视网膜静脉阻塞患者患者以活血利水法为主，采用分期结合分型用药。凡病程在1 个月以内的患者，根据全身症状的不同，按以下两型施治。阳亢血瘀型：多因肾水不足，水不涵木，肝阳上亢，气血逆乱，血不循经，破脉而溢所致。症见头晕目眩，耳鸣耳聋，心烦易怒，腰膝酸软，视力急剧下降。视网膜呈放射状、火焰状出血，伴水肿、渗出，视网膜静脉怒张迂曲，动静脉比例改变，多有高血压病史，舌红少苔或无苔，脉弦有力或弦细数。治以平肝潜阳，活血利水。方用天麻钩藤饮加减，药用天麻l0g、钩藤10g、生石决15g、牛膝15g、菊花l0g、益母草20～30g、茯苓30g、泽泻15g、车前子20g、赤芍15g、地龙12g、丹参15g 等。气滞血瘀型：多因情志抑郁，肝气不舒，气滞血瘀，脉络受阻，血不循常道，溢于脉外而成。症见头痛眼胀，情志不舒，胸闷胁胀，视力急剧下降。视网膜有放射状或火焰状暗红色出血，伴有渗出，视网膜静脉粗大纡曲;舌暗红或有瘀点瘀斑，脉弦或涩。治以理气通络，活血利水。方用血府逐瘀汤加减，药用生地黄15g、当归尾12g、柴胡l0g、桃仁l0g、红花6g、川芎l0g、赤芍l0g、桔梗l0g、牛膝15g、茯苓30g、猪苓20g、车前子20g 等。凡病程在1 个月以上的患者，不论其全身症状如何，均按水血互结型论治，如有兼症，则在此型的基础上加减用药。水血互结型：多因病程日久，眼底出血、渗出不吸收，脉络瘀滞，津液内停，水血互结。症见视物不清，眼底出血、渗出日久不吸收，眼内干涩，舌暗或见瘀点，舌面少津，脉细涩。治以养阴增液，活血利水。方用生蒲黄汤合猪苓散加减，药用生蒲黄15g、丹参15g、赤芍15g、当归12g、生地黄20g、麦冬12g、茯苓30g、猪苓20g、车前子20g、扁蓄15g、旱莲草15g、地龙12g 等。以上方药，均每日1 剂，分2 次温服，其药量可根据患者年龄、体质、病情轻重等情况而增减。在内服中药的同时，所有患者均配合静脉推注50%葡萄糖40～60m1 加血栓通(广东郁南制药厂生产)4m1，每日1 次，10 次为1 疗程，连续2～3 个疗程;14 例患者配合球后注射归红注射液(系我院制剂，由当归、红花为主制成)1.5～2m1，每周1～2次，连续3～4 周。我们曾在1990～1994 年采用本法治疗RVO 23 例23 只眼，取得了较好的临床疗效，并且通过治疗前后荧光素眼底血管造影及血液流变学检查发现，随着病情的好转，其眼底血管荧光充盈及血管形态、血液流变学各检测指标均得以不同程度的改善。