住院病人外出保证书(完整版)
排绸乡卫生院住院部：
我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。
请假人：
年月日时分。
排绸乡卫生院住院部：
我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。
请假人：
年月日时分。
排绸乡卫生院住院部：
我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。
请假人：
年月日时分。
本人＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿住院治疗，今因＿＿＿（具体请假原因。
1．生活不便无人照料；。
外出检查；。
3. ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）需请假外出，恳请同意。
1．外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件（故）责任自负；。
2．外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如：饮酒、吸毒等否则后果自负；。
4．外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的检查，否则后果自负；。
5．外出超期未归或者有。
2、3行为的医院有权将患者视为自动出院；。
7．患者如系医保、农保凡违反上述约定，费用自理，于医院无关。
患方已认真阅读上述约定，患方签名：
＿＿＿＿＿联系电话：
＿＿＿＿＿＿＿＿请假时间＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日。
＿＿＿＿＿＿＿。
4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。
6、外出应按时返院，返院后将外出请假登记单存放在病历中存档，妥善保管。附：
（第次）。
患者＿＿，因＿＿＿＿＿＿＿＿（说明具体请假原因）需请假外出，保证＿＿年＿月＿日＿时准时回归病房。并同意：
1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任自负；。
2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒、吸毒等；。
4、超时未归，或发生。
2、3 条的行为，科室有权开除出院；。
7、凡病情危重者一律不得请假。
同意上述约定，请签字：
＿＿有效联系电话：
请假时间＿＿年＿月＿日。
准假医师签字：
load我其他。
附送：
我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间请假。请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。
请假人：
年月日时分。
7．患者如系医保、农保凡违反上述约定，费用自理，于医院无关。
患方已认真阅读上述约定，患方签名：
＿＿＿＿＿联系电话：
＿＿＿＿＿＿＿＿请假时间＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日。
＿＿＿＿＿＿＿。
您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日__时至____月____日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.
电话：
同意医生：
______年______月______日______时______年_____月_____日____时（特别提示：
住院期间一次请假不得超过小时）．．．．．．．．．．．．．．．．2。
4．．．．。
驻马店骨科医院。
您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日__时至____月____日时返。
回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.
电话：
同意医生：
______年______月______日______时______年_____月_____日____时（特别提示：
住院期间一次请假不得超过小时）．．．．．．．．．．．．．．．．2。
4．．．．。
驻马店骨科医院。
您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日__时至____月____日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科。
室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.
电话：
同意医生：
______年______月______日______时______年_____月_____日____时（特别提示：
住院期间一次请假不得超过小时）．．．．．．．．．．．．．．．．2。
4．．．．。
无关，一切责任由我本人及其家属自行承担。特此申请. 患者本人（签名+指模）：
科同意医生：
住院期间一次请假不得超过小时）．．．．．．．．．．．．．．．．2。
4．．．．。
解放营子乡中心卫生院。
您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至日时返回。届时如不按时返回，则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外情况均与卫生院无关，一切责任由我本人及其家属自行承担。
特此申请.
科同意医生：
住院期间一次请假不得超过小时）．．．．．．．．．．．．．．．．2。
4．．．．。
解放营子乡中心卫生院。
您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至日时返回。届时如不按时返回，则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外情况均与卫生院无关，一切责任由我本人及其家属自行承担。
特此申请.
科同意医生：
住院期间一次请假不得超过小时）．．．．．．．．．．．．．．．．2。
4．．．．。
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