胸骨前径路腔镜甲状腺手术的临床应用
作者：胡三元，王延磊，王 磊，张光永。
【摘要】 目的：探讨胸骨前径路腔镜甲状腺手术的临床应用价值。方法：于胸骨切迹下10cm处建立观察孔，双侧锁骨中线乳头上方5cm处建立操作孔，行腔镜甲状腺手术治疗甲状腺良性疾病58例，回顾分析其临床资料。结果：54例在腔镜下完成，4例中转常规手术。手术种类包括腔镜甲状腺瘤切除术38例、单侧甲状腺大部切除术14例，双侧甲状腺次全切除术2例，平均手术时间134min（115～230 min），出血量26ml（5～80ml），术后住院时间4.6d（3～7d）。皮下气肿1例，皮下淤血4例，颈前区不适感2例，均于1月内消失；所有患者对美容效果满意，随访8～38个月，2例结节性甲状腺肿患者术后复发，目前仍继续观察，甲亢患者甲状腺功能正常。结论：胸骨前径路腔镜甲状腺手术在保证美容效果的同时，进一步减小了患者的创伤，具有经济、安全、有效等优点，值得临床推广。
【关键词】 腔镜手术；甲状腺疾病；胸骨前径路bined with the advantages of economic,safe and effective,it is worth being promoted clinically.
【Key words】 Endoscopy;Thyroid diseases;Anterior chest approach。
自从1996年Gagner［1］首次应用腔镜技术治疗甲状旁腺疾病以来，腔镜甲状腺手术的开展已经有10余年的时间，逐渐被越来越多的人接受。目前常用的腔镜甲状腺手术径路很多，各有优劣，但总的目标是将切口尽量减小、隐蔽以体现其美容效果的同时，尽量减轻手术对机体的创伤，并降低手术费用，从而更加体现其微创的优点。我们从2002年开始施行胸骨前径路腔镜甲状腺手术，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法。
1.1 临床资料。
2002年3月～2006年11月共施行腔镜甲状腺手术58例，其中女55例，男3例，28～52岁，56例位于单侧,直径1.8～5.5cm，囊性15例，囊实性7例，实性34例；2例为甲亢保守治疗无效，术前严格准备（口服他巴唑及碘剂，将BMR控制于15%以内，心率80次/min以下）。
1.2 手术方法。
均采用气管插管全身麻醉，取平卧位，头稍后仰，勿过伸。用龙胆紫液标记肿块位置，消毒铺巾。于胸骨切迹下10cm 处作10mm纵行切口，左右乳头上方5cm 处分别作5、10mm切口，均达深筋膜层,用大弯分离钳或特制皮下分离棒向肿物方向分离,潜行扩张皮下间隙至颈前部,两外侧至锁骨中线。正中切口置入10mm Trocar（刚开展时用丝线缝合切口并固定于Trocar 上,防止漏气和Trocar 滑脱，后来则不固定），充入CO2气体,压力维持在 8～10 mm Hg。置入10mm腔镜,在其监视下,于左右乳头上方切口内分别置入5、10mm Trocar。置入分离钳及超声刀，分离胸大肌筋膜浅层至颈阔肌深面，然后在颈前区继续游离，上至舌骨,外侧至胸锁乳突肌内侧缘。从体外触摸肿块位置，纵行切开颈白线，分离病灶侧舌骨下肌群与甲状腺之间的疏松间隙,横断部分带状肌或将其纵行牵开,暴露患侧甲状腺及肿块。
腺瘤切除术：在肿瘤表面用无创伤抓钳提起正常甲状腺组织,沿肿瘤边缘用超声刀边分离边凝切,直至肿物完整切除。单侧甲状腺大部切除术:在患侧甲状腺下极钝性分离出甲状腺下血管，紧贴甲状腺包膜超声刀凝固切断；从下至上游离,同法处理甲状腺中静脉；后将甲状腺向上内侧翻转,游离并显露甲状腺上极血管和喉上神经,紧贴甲状腺上极用超声刀凝固切断甲状腺上血管。在整个过程中要注意对喉返神经、喉上神经和甲状旁腺的辨认和保护。离断悬韧带和甲状腺峡部,用超声刀切开甲状腺后,切除甲状腺前侧大部分,保留后侧少量甲状腺组织,标本送入标本袋从切口取出。双侧甲状腺次全切除术:操作基本同单侧甲状腺大部切除术,处理完一侧甲状腺再处理另一侧。
将肿物置入自制标本袋中，自10mm戳孔处取出。较大囊性肿物可用空针将囊液抽尽后取出。用生理盐水冲洗创面,检查无出血后,经5mm套管放入一根14号导尿管于创面处。放CO2气体,拔除套管,用免缝胶带闭合切口。术中常规做快速病理检查，若为恶性肿块，则转开放手术行甲状腺癌根治术。
2 结 果。
54例在腔镜下完成，包括甲状腺瘤切除术38例、单侧甲状腺大部切除术14例，双侧甲状腺次全切除术2例。2例因肿块较大（＞5cm），手术空间狭小，操作困难，术中出血较多；2例因快速病理报告为甲状腺未分化癌及滤泡状癌中转常规手术。其余快速病理示甲状腺瘤33例，结节性甲状腺肿伴囊性变5例，结节性甲状腺肿16例，结节性甲状腺肿伴部分腺体增生活跃2例；常规病理与快速病理均相符。平均手术时间134min（115～230min），出血量26ml（5～80ml），术后住院时间4.6d（3～7d）；皮下气肿1例，皮下淤血4例,颈前区不适感2例，均于1月内消失。随访8～38个月，2例结节性甲状腺肿患者术后复发，无自觉症状，目前仍继续观察。其余效果良好，无复发；甲亢患者甲状腺功能正常，生活质量较好。
3 讨 论。
颈部是体现人体美的重要部位，然而传统的甲状腺手术却留有明显的手术瘢痕，严重影响颈部美观，给许多患者造成了极大的心理创伤和精神负担。随着腹腔镜外科的发展，腔镜手术由腹腔、胸腔等“自然”腔隙扩展到人造腔隙，腔镜甲状腺手术应运而生。1996年美国Gagner［1］应用腔镜技术成功施行了首例腔镜甲状旁腺次全切除术，1997年Huscher等［2］报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术,获得较好的美容效果,但颈部仍有瘢痕,尚不够满意。2000年Ohgami等［3］首次报道经双乳径路的腔镜甲状腺手术,颈部不留瘢痕，获得了很好的美容效果。此后各种径路腔镜手术陆续开展，目前腔镜甲状腺手术常用径路有五种:胸骨切迹径路、锁骨下径路、胸骨前径路、腋窝径路和乳晕径路。前两种径路因主操作孔与病灶较为接近,无需过多的游离皮瓣,创伤轻，缺点是颈前皮肤仍留下小的切口瘢痕；后三种径路操作孔与病灶位置较远,需较多的游离皮瓣,创伤大,但因其切口不在颈部,美容效果好，其中以腋窝径路为最佳，但处理对侧病灶较困难使其受到限制。目前，国内以乳晕径路应用较多［4,5］，腋窝径路和锁骨下径路次之［6,7］，胸骨切迹径路很少使用。我们选择于胸骨切迹下10cm、双侧锁骨中线乳头上方5cm处建立操作孔游离皮瓣,比一般文献报道的胸骨前径路位置要低［8］，与胸骨切迹法相比,切口隐蔽、美容效果佳,与乳晕径路相比无需过多的游离皮瓣,创伤较轻,且同样能达到颈胸常显露部位无瘢痕的效果。