如何管理定点医院
摘 要：
关键词： 我国现行医疗保障制度体系由城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗和城乡医疗救助构成。以保障公民健康权的实现作为制度设计的出发点和落脚点。随着我国医保覆盖面不断扩大，定点医疗机构和参保人员不断增加的情况下，提高定点医疗机构管理服务水平，提高医疗保险服务质量，使医疗管理规范化、制度化、现代化、科学化，更好地为参保人员服务，保障参保人员的基本医疗待遇，推动医疗保险制度不断完善，对加强定点医疗机构的管理势在必行。 就目前来看，医院与医保中心在某种意义上来讲是一种博弈，医院为了经济利益拼命开药，医保中心则负责‘堵漏’，两者之间相互矛盾，而在监察时医保中心调查取证阻力重重，社保单位医保专业复合型人才队伍建设滞缓，懂得医疗、医政的专业管理人员匮乏，严重制约着调查医保基金审查监管工作的开展。“为加强和规范医疗保险管理，维护参保职工的基本利益，建立科学的医疗保险工作标准，推进医保工作不断发展，制订定点医疗机构医保管理考核办法，对定点医疗机构考核每月进行一次，同时进行不定期检查，由医疗保险科对照标准进行量化打分。 对定点医院管理中主要有以下问题：一、对挂床住院、冒名住院的医疗行为管理有一定难度。现在参保人员都是持卡到定点医疗机构就医，某些医疗机构对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。由于医院与医保患者存在利益的一致性，有的医院对参保患者住院把关不严。一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。还有的医院与参保人员串通，通过办理正常的医保住院手续挂床住院，套取医疗保险基金。很悲哀，这些年来曝出的医保基金骗取案件中，任何一种形式的骗保，医院或者医务人员甚至是卫生主管部门都无一例外地充当了主角，或合伙串谋，或监守自盗，明知违法还利令智昏，而且，这些案件可能只是冰山一角。”说医院是骗取医保的罪魁祸首并不过。中华医学会医疗保险分会城市医保协会秘书长周寿祺教授在接受《第一财经日报》采访的时候也承认，“医院骗保是一个国际现象”。周寿祺认为，当前我国出现“骗保”，首先有道德准则方面的因素，明知医保基金是“救命钱”，一些医院、个人仍然不放过，采用各种手段套取“救命钱”；其次是利益驱动；第三，就是制度上的缺陷。虽然国家出台了很多政策，但“上有政策，下有对策”，一些医院或个人总会找出制度中薄弱的环节，进行违规操作。
思想汇报 /sixianghuibao/ 定点医疗机构医保制度执行不严，违规行为时有发生。个别定点医疗机构为了追求最大经济利益，将收入指标分配到科室，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。针对这种情况，医保中心对定点医院进行不定期检查，发现此类问题，及时处理，对照与定点医院的管理条款，拒付违规费用。 二、对于慢性病的管理，在开展门诊慢性病管理的初期，我们确定了十种门诊慢性病病种，有的医生和病人联合起来做弊，开取大量药品，一人开药，全家吃药，特别是对最近的一次慢性病检查中，我们发现，个别医务人员患通参保人员把不具备慢性病标准的人员纳入到参保人员中，虚开药品，造成医保费用的流失。因为慢性病门诊的费用由统筹基金按一定比例支付，这就造成一些医生和病人为了共同利益勾结在一起，共同作假，造成了社保基金的不安全性，鉴于这种情况，我们开展慢性病限额管理，经过和医院各科室的沟通及我们多年的实际工作经验，对每一种慢性病测算出一个合理的、能保障大部分患慢性病人员所需医药费的最高限额水平。在限额内对慢性病的费用按一定比例支付，杜绝了大处方，并能保障参保人员合理使用基金。 总结大全 /html/zongjie/ 三、是医院信息管理水平较低，医保机构对定点医院的监督管理带来一定难度。每年医保中心都统一组织各医院医保信息操作人员进行网络业务知识更新培训，一部分操作人员都没有认真学习和领会操作要领，导致一些不必要的问题发生。同时各定点医疗机构虽然都成立了医保办，但大多数医疗机构医保办的职能仅局限于同医保部门的结算业务往来上，未能有效发挥其协调、监督、管理等职能作用，内部自我管理、自我约束、自我完善的管理工作机制尚未形成，使定点医院缺乏管理上的“紧箍咒”。 管理好定点医院，就要把医疗保险基金的合理支付与促进医疗卫生事业发展紧紧结合起来，要把医保基金作为一种资源，促进医疗卫生事业的发展，当前，社区卫生服务事业的发展，各地卫生部门都在紧锣密鼓地建立社区居了健康档案，开展慢性病门诊工作，基本药物制度也正在进行有益探索，医保部门更要把医保基金作为一个有效资源，参与医疗卫生事业改革，同时也使医保基金在统筹方面发挥更大的经济和社会效应。要把医疗保险基金作为引导参保人员合理就医，建立激励机制，奖优罚劣，希望医疗机构能够变一味的业务扩张为加强自我管理，主动管理，合理控制，以确保医保基金长期可持续运行。三、加强医保队伍的建设。医保经办机构既是定点医疗机构管理政策的制定者，又是监督者、服务者，工作人员的业务素质和工作水平直接关系到对定点医疗机构的管理效果。因此，工作人员要牢固树立管理就是服务的思想，不断增强服务意识，完善服务内容和手段，全心全意为参保人员和定点医疗机构服务；着眼于整体素质和能力的提高，进一步加强对工作人员政治理论和业务知识的培训，尤其是医保政策和医院日常管理知识的培训；协调与参保单位、财政、卫生、物价等职能部门的关系，及时研究解决工作中遇到的矛盾和问题，保证监督管理的正常运行。 毕业论文 医保监管的原则应是防控结合，以防为主，监管只是必要形式，在对与医院关系的处理上，社保与医院不是管理与被管理的合作关系，而是同一个保障平台上相互扶持，共同为百姓服务的合作关系，监督社保基金不只是社保部门的事情，更重要的是要医院的配合，最终要动员全社会的力量来完成。