围术期综合保温对腹腔镜手术患者体温及术后恢复的影响
【摘要】 目的：探?围术期综合保温措施对腹腔镜手术患者体温、术后恢复及并发症的影响。
方法：选择2016年7—12月行妇科腹腔镜手术的患者60例，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各30例。
两组麻醉方法一致，观察组给予综合保温措施，对照组采用常规保温措施。
观察记录两组入室到术毕离室的体温、术中出血量、手术时间、液体输入量、苏醒时间及拔管时间；离开麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）前10 min行血气分析，记录pH值和乳酸水平，观察两组在PACU期间寒颤及躁动的并发症发生情况。
结果：两组手术时间、出血时间及液体输入量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组乳酸含量显著高于对照组（P0.05）；观察组苏醒时间和拔管时间均短于对照组（P毕业论文网 【关键词】 围术期保温； 腹腔镜手术； 体温； 术后恢复 Influence of Perioperative Warming on Body Temperature and Postoperative Recovery of Patients Undergoing Laparoscopic Surgery/DAI Heng，CHEN Hongyan，SONG Yun.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：144—148 【Abstract】 Objective：To investigate the effect of perioperative warming on body temperature，postoperative recovery and complications of patients undergoing laparoscopic surgery.Method：60 cases of gynecological laparoscopic surgeries from July to December 2016 were selected，according to the random number table method，they were divided into observation group and control group，30 cases in each group.The anesthesia methods of two groups were consistent，the observation group was given comprehensive insulation measures，and control group was given conventional thermal insulation measures.The body temperature，blood loss，operation time，liquid input，recovery time and extubation time of two groups were observed and recorded，blood gas analysis was performed 10 min before leaving PACU，the pH value and lactic acid level were recorded，during PACU，the occurrence of chils and restlessness between two groups were observed.Result：The operation time，bleeding time and fluid input of two groups were compared，the difference were not statistically significant（P>0.05），the lactic acid content of observation group was significantly higher than that of control group（P0.05），the recovery time and extubation time of observation group were shorter than those of control group（P First—author’s address：Chongqing Maternal and Child Health Hospital，Chongqing 401147，China doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2017.32.037 围术期低体温是手术麻醉过程中的一种常见并发症，据报道，其发生率高达50%～90%[1]，且其与术后感染、出血及认知障碍的发生密切相关。
全身麻醉时因麻醉药物抑制温度调节，扩张全身血管，有50%以上的患者术中处于低体温状态，其中约33%的患者低于35℃[2]。
腹腔镜手术因其创伤小，术后疼痛轻，肠道功能恢复快，住院时间短，疤痕小等优点，在妇科手术中广泛开展。
但腹腔镜手术常规使用常温或冷的CO2气体，围术期输入冷液体及大量的腹腔冲洗液，使得腹腔镜手术围术期极易发生低体温[3]，因此，其发生率及显著的不良影响越来越多。
围术期低体温已得到广大临床工作者的重视，棉被覆盖、电热毯加温等保温手段也得到普遍的应用，但术中仅采用单一的保温措施很难维持患者围术期体温。
本研究采用综合保温方法对腹腔镜妇科手术患者行术中保温，探讨综合保温措施对手术患者体温及术后恢复的影响。
现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2016年7—12月行腹腔镜手术的妇科患者60例作为研究对象。
（1）纳入标准：年龄24～43岁；ASA Ⅰ～Ⅱ级；无心脑血管疾病、呼吸系统疾病及内分泌疾病史；术前检查未见异常者。
（2）排除标准：术前有严重呼吸循环系统、中枢神经系统疾病史；合并自主神经功能障碍；患有耳道疾病；难以控制的胰岛素依赖型糖尿病者；明确诊断甲状腺功能减退或亢进患者；病态性肥胖症BMI>35 kg/m2；术前4周有感染性发热患者；手术时间过短（0.05），具有可比性，见表1；两组手术时间、出血量、液体输入量比较，差异均无统计学意义（P>0.05） 2.2 两组各时间点体温变化比较 入室时两组体温比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组麻醉后1 h和离室前?w温均低于观察组（P0.05）。
2.4 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后寒颤、躁动的发生例数均显著低于对照组（P 全麻药呈明显剂量依赖性抑制自身体温调节，外界因素对体温影响较大。
研究表明，室温是术中低体温发生的独立危险因素，室温小于22 ℃，术中低体温发生率明显上升，随着室温的升高，发生率逐渐下降[8]。
26 ℃以上的室温将大大减少低体温的发生率，但会增加医务人员的不适，而且有增加感染的可能性[9]。
因此，在保温处理中，统一将手术室温度调整在24～26 ℃，相对湿度40%～60%，在保障手术顺利进行的前提下，维持一个良好的室温环境。
但由于人体温度与手术室室温的温度梯度始终存在，患者核心温度在麻醉诱导后仍??迅速降低[10]。
减少皮肤热丢失的最简单方法是减少皮肤与空气间的直接接触，施行皮肤被动性绝热。
运用绝热物可减少30%的皮肤热量丢失，这是术中采用棉被覆盖裸露皮肤的原理，也是大多数围术期保温采用的方法。
但单纯被动绝热并不足以维持手术患者的正常体温，即使是最好的绝热物，也很少能将热损失减少50%。
因此，为更好的维持患者体温，减少热丢失，还需要辅以主动加温。
循环水床垫是经典的主动加温装置，但有学者认为该装置几乎没有加温效果[11]，还会增加压力/热坏死（烧伤）的可能性。
强制气流加温系统和热电阻加温毯是目前较为有效且广泛使用的无创加温方式[12]，远比单纯被动隔热和循环水床垫有效。
本研究对照组仅采用了被动隔热方式进行保温（棉被覆盖裸露皮肤），观察组则在棉被覆盖同时，应用暖风机对患者体表加温，达到了被动隔热和主动加温两种保温效果，更有效的维持了患者的核心体温。
患者在手术麻醉期间输入的液体温度多为室温，即使调整了室温及相对湿度，液体温度仍大大低于人体体温，当低于体温的液体输入人体内，吸收体内的热量用以达到正常体温的温度，输入的液体越多体温下降会越明显[13—14]，大量快速输入低温液体也是诱发围术期低体温的重要原因。
当输入低温液体时，如冷藏库血，可使患者的中心温度下降，若短时间内输入大量4 ℃的库血时，不但可造成低温，还可引起心律失常，甚至心跳骤停[15]。
有研究显示，输注加温液体可有效预防术中核心温度降低和热量损失[16]。
但输入过高温度的液体也不安全，液体加温最高温度有上限设置，输血/输液加温仪的保温作用是有限的，并不能替代皮肤隔热加温，单独应用不会维持患者正常体温。
本研究中采用了综合保温模式，即调整室温、皮肤被动隔热、主动加温和内部加温，同时在气道通路中加用人工鼻湿化加温气体，多方面多手段的复合加温，与常规保温方式，即仅调整室温和皮肤被动隔热相比，综合保温更有效的保持了患者核心体温，降低了低体温的发生率，减少患者热量丢失。
本研究结果显示，入室时两组体温比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组麻醉后1 h和离室前体温均低于观察组（P0.05），体内酸碱平衡未见明显失衡，可能与肺的代偿作用及全身麻醉期间高浓度氧通气有关。
本研究结果显示，观察组苏醒时间和拔管时间均短于对照组（P ?⒖嘉南? [1] Knaepel A.Inadvertent perioperative hypothermia：a literature review [J].J Perioper Pract，2012，22（3）：86—90. [2]赵晶，罗爱伦.麻醉与围术期体温调节[J].中华现代临床医学杂志，2003，1（10）：887—888. [3]林卫红，张丽清，钱黄静，等.加温二氧化碳建立气腹对腹腔镜手术患者体温及寒战发生的影响[J].中华护理杂志，2007，42（10）：953—954. [4] Andrzejowski J，Hoyle J，Eapen G，et al.Effect of prewarming on post—induction core temperature and the incidence of inadvertent perioperative hypothermia in patients undergoing general anaesthesia[J].Br J Anaesth，2008，101（5）：627—631. [5] Ueda Y.What is the best method for brain protection in surgery of the aortic arch？ Retrograde cerebral perfusion[J].Cardiol Clin，2010，28（2）：371—379. [6] Talke P，Tayefeh F，Sessler D I，et al.Dexmedetomidine does not alter the sweating threshold，but comparably and linearly decreases the vasoconstriction and shivering thresholds[J].Anesthesiology，1997，87（4）：835—841. [7] Nguyen N T，Fleming N W，Singh A，et al.Evaluation of core temperature during laparoscopic and open gastric bypass[J].Obes Surg，2001，11（5）：570—575. [8]胡兴国.围手术期的轻度低温[J].国际麻醉学与复苏杂志，2000，21（4）：225—227. [9]庞德春，蒋宗滨.围术期低体温的研究进展[J].医学综述，2011，17（24）：3793—3796. [10]李玉兰，刘映龙，周丕均.围术期低体温与麻醉管理[J].国际麻醉学与复苏杂志，2010，31（1）：49—51. [11] Ronald D M.米勒麻醉学[M].曾因明，邓小明，译.6版.北京：北京大学医学出版社，2006：1591—1611. [12] Negishi C，Hasegawa K，Mukai S，et al.Resistive—heating and forced—air warming are comparably effective[J].Anesth Analg，2003，96（6）：1683—1687. [13]倪新莉，涂继善，廖红.全身麻醉苏醒期病人躁动原因调查分析[J].临床麻醉学杂志，2001，17（2）：100. [14] Monk T G，Weldon B C，Garvan C W，et al.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery[J].Anesthesiology，2008，108（1）：18—30. [15]文素芳，林高翔.术中低体温的探讨及加温输液的临床应用[J].广西医科大学学报，2007，24（s2）：285—287. [16]朱金早，麦惠珍.输液加温在术中应用的临床观察[J].河北医学，2008，14（9）：1048—1049. [17] Davis J W.The relationship of base deficit to lactate in porcine hemorrhagic shock and resuscitation[J].J Trauma，1994，36（2）：168—172. [18] Johnson K B，Wiesmann W P，Pearce F J.The effect of hypothermia on potassium and glucose changes in isobaric hemorrhagic shock in the rat[J].Shock，1996，6（3）：223—229. [19] Thomas G，Xie D，Chen H Y，et al.Prevalence and prognostic significance of apparent treatment resistant hypertension in chronic kidney disease：report from the chronic renal insufficiency cohort study[J].Hypertension，2016，67（2）：387—396. [20]贾淑芳，刘书蓉，周琳瑶，等.老年慢性肾功能衰竭早期诊断中血清胱抑素C检测的意义[J].中国实验诊断学，2013，17（10）：1834—1836. [21] Guerraty M A，Chai B，Hsu J Y，et al.Relation of aortic valve calcium to chronic kidney disease（from the chronic renal insufficiency cohort study）[J].Am J Cardiol，2015，115（9）：1281—1286. [22]曹磊，罗红.小剂量多巴胺联合前列地尔治疗慢性肾功能不全临床研究[J].淮海医药，2012，30（1）：31—33. [23]贺娟，行延霞，高继宁.红花注射液联合前列地尔注射液用于慢性肾功能衰竭治疗的临床观察[J].山西医药杂志，2014，43（16）：1960—1961. [24]孙洁梦，檀金川，胡金焕，等.中药灌肠联合口服益肾通络中药治疗早中期慢性肾功能衰竭的临床观察[J].天津中医药，2014，31（4）：207—209. [25]王景贤，张北奇，于占久.麻醉及体温对大鼠局部血流量和血管阻力的影响[J].中国病理生理杂志，1990，6（6）：511，486. [26] Leslie K，Sessler D I，Bjorksten A R，et al.Mild hypothermia alters propofol pharmacokinetics and increases the duration of action of atracurium[J].Anesth Analg，1995，80（5）：1007—1014. [27] Fritz H G，Holzmayr M，Walter B，et al.The effect of mild hypothermia on plasma fentanyl concentration and biotransformation in juvenile pigs[J].Anesth Analg，2005，100（4）：996—1002. [28] Zhou J，Poloyac S M.The effect of therapeutic hypothermia on drug metabolism and response：cellular mechanisms to organ function[J].Expert Opin Drug Metab Toxicol，2011，7（7）：803—816. [29] Heier T，Caldwell J E.Impact of hypothermia on the response to neuromuscular blocking drugs[J].Anesthesiology，2006，104（5）：1070—1080. [30]?睾Ｃ鳎?黄文起，代冬梅，等.体温对国产维库溴铵体内清除过程的影响[J].中华麻醉学杂志，2003，23（3）：182—184. [31]卢奕霞，乐爱文，王中海.复合保温对腹腔镜异位妊娠手术应激反应的影响[J].中国实用医药，2012，6（7）：14—16. （收稿日期：2017—10—18） （本文编辑：董悦）。