三种手术入径治疗房间隔缺损的体外循环对比研究
【摘要】 目的 对比不停跳下房间隔缺损三种手术入径的体外循环(CPB)建立与管理。方法 59例房间隔缺损患者分别采用：胸壁打孔全胸腔镜(15例)、右腋下小切口(19例)及胸骨正中切口(25例)三种术式完成，胸腔镜组采用股动、静脉插管建立CPB;右液下小切口采用升主动脉、直角腔静脉插管建立CPB;正中切口采取常规插管方法建立CPB。结果 手术过程顺利，均痊愈出院。胸腔镜组与胸骨正中切口组比较，输血量、引流量、术后住院天数均显著降低(P0.05)，其CPB时间、手术时间也有差别，但无统计学意义。右腋下小切口组与胸骨正中切口组比较，胸廓畸形、创伤、输血量、引流量有显著性差异(P0.05)，其术后住院天数也有差别，但无统计学意义。 结论 不停跳下房间隔缺损修补术三种手术入径均是安全、可行的，微创小切口更优于胸骨正中切口，CPB建立方法虽有所不同，但其管理并无明显差异。
【关键词】 体外循环;房间隔缺损;胸腔镜;右腋下小切口paring to median sternotomy, the thoracoscopy operation group has advantages including minithoracotomy, no need to wound sternum, less hemorrhage and drainage, and shorter hospitalization days(P0.05).There were also differences in bypass time and operation time,but no statistic difference;there were differences in trauma,chest malformation,hemorrhage,drainage between right arillary minithoracotomy and regular median sternotomy (P0.05),but no statistic difference in hospitalization days. CONCLUSION Though the ways of cardiopulmonary bypass by three operative approaches with open beating heart surgery were different, the management of cardiopulmonary bypass was no significant difference. The three operative approaches were all safe and technically feasible but minimal invasive approach was better than median sternotomy.
Key words： Cardiopulmonary bypass;Atrial septal defect;Thoracosopy;right arillary minithoracotomy。
2007年1月至2009年7月，我院对59例房间隔缺损(atral septal defect,ASD)患者经胸壁打孔全胸腔镜、右腋下小切口和胸骨正中切口三种不同手术入径，在体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)心脏不停跳下完成了缺损修补术。
1 资料与方法。
1.1 临床资料 59例患者中，男23例，女36例。年龄5～62(24.32±17.34)岁。体重20～76(44.38±17.38)kg。所有患者术前均经心脏彩超等检查明确诊断为继发孔型ASD。伴有轻度肺动脉瓣窄7例，中度肺动脉高压11例。根据患者的手术选择意愿分为：胸壁打孔全胸腔镜组15例;右腋下小切口组19例;胸骨正中切口组25例(包括介入封堵失败术后急诊手术6例)。见表1。
1.2.1 胸骨正中切口组采取仰卧位，经胸骨正中切口长约9～20 cm,劈开胸骨，采用常规主动脉插管和上、下腔静脉插管建立CPB。
1.2.2 胸壁打孔全胸腔镜组采取仰卧位，右侧垫高20°～30°。胸壁做3个小切口：于右胸骨旁第4肋间做第一操作口，长1～2 cm，置入下腔静脉阻断带及手术操作器械;于右腋中线第3肋间做第二操作口，长1～2 cm，置入上腔静脉阻断带、上腔静脉插管及手术操作器械;于右腋中线第七肋间做胸腔镜入口，长1～2 cm，置入电视胸腔镜导鞘、胸腔镜。右侧股动、静脉插管建立CPB。体重大于40 kg者，采取双极股静脉插管，一极至上腔静脉，一极至下腔静脉;体重小于40 kg，股静脉插单极插管至下腔，上腔静脉经胸壁第二操作口建立[1]。
1.2.3 右腋下小切口组采取左侧卧位，右上肢屈曲抬高并固定于头架上。右腋下切口长约6～12(8)cm。自右腋顶稍下方至同侧乳头外侧处斜切口(成年女性至乳腺外侧缘)，于第3或4肋间切开胸膜进入胸腔，充分悬吊心包。用一把长扁桃钳将升主动脉向下牵拉，另用一把长扁桃钳帮助完成主动脉插管。主动脉采用硬直动脉插管，上、下腔静脉均采用直角静脉插管。
1.3 麻醉及CPB方法 三组患者均采取单腔气管内插管，静吸复合全麻。三组患者选择使用Sarns 7400及Sarns 8000人工心肺机。选择使用科威90—型鼓泡式氧合器或科威国产膜肺。预充液为佳乐施、乳酸林格液、碳酸氢钠、甘露醇、速尿等。血液稀释红细胞比容(Hct)在0.24～0.28。鼻咽温34℃～36℃，不阻断升主动脉，仅阻断上、下腔静脉，心脏保持空跳60～100次/min，灌注流量60～80 ml/(kg·min),平均动脉压维持在50～80 mmHg。心内操作完毕后，开放上、下腔静脉，循环平稳后停机。
1.4 观察指标 临床观察指标记录三组患者手术切口、有无骨损伤、体外循环时间、手术时间、输血量、引流量、术后机械通气时间、术后住院天数。
1.5 统计学处理 统计学分析采用SPSS 16.0软件系统，计数资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两样本均数之间的t检验，P0.05为差异有显著性。
2 结 果。
三组手术均获成功，痊愈出院。无二次转流。三组病例在性别、年龄、体重、ASD直径等一般资料比较无统计学差异(P0.05)。胸腔镜组与胸骨正中切口组比较，切口小，不劈胸骨，输血量、引流量、术后住院天数均显著降低(P0.05)，其CPB时间(胸腔镜组胸骨正中切口组)、手术时间(胸腔镜组胸骨正中切口组)有差别，但无统计学意义，见表2。右腋下小切口组与胸骨正中切口组比较，切口隐蔽，不劈胸骨，输血量、引流量均显著降低(P0.05)，其术后住院天数(右腋下小切口组胸骨正中切口组)有差别，但无统计学意义，见表3。胸腔镜组与右腋下小切口组比较无统计学差异(P0.05)。
3 讨 论。
近年来，ASD等简单先天性心脏手术死亡率几乎为零，术后生存年龄及活动量也与健康人相似[2]。因此，随着CPB和心血管外科技术的不断提高，心外科医生试图采用各种微创技术替代常规手术。传统胸部正中切口术野显露好，成为心脏直视手术的常规入径，但纵劈胸骨存在创伤大、出血多、术后恢复时间长、术后瘢痕明显等弊端。对此，我们开展了胸壁打孔全胸腔镜、右腋下小切口ASD修补术，手术均获成功。
胸腔镜需特殊器材及胸腔镜操作技能等问题，病例适应范围受到限制，需严格掌握适应证：年龄≥5岁、体重20 kg;无重度肺动脉高压;无胸膜炎病史、右胸腔无粘连。胸腔镜组同其他两组比较，CPB表1 三组患者一般资料比较表2 胸腔镜组和右腋下小切口组与胸骨正中切口组临床资料比较注：与胸骨正中切口组比较*P0.05。
时间有延长，但无统计学意义,可能受初期胸腔镜心脏手术操作者熟练程度较低的影响。胸腔镜组在CPB管理方面还应加强重视，CPB中要严密观察泵头压力(不超过300 mmHg为宜)，以防影响CPB的安全性及转中灌注流量。CPB灌注压应保持在50 mmHg以上[3]。椐临床结果证明，胸腔镜组与胸骨正中切口组比较，具有切口小，不劈胸骨，输血量、引流量、术后住院天数均显著降低等优点，所以，胸腔镜手术是心脏外科值得广泛开展的微创手术。
右腋下小切口由于术野小，部位深，会有建立CPB和心内操作相对困难等问题，对病情复杂、肥胖及扁平胸的成年病例需慎重选择[4]。为操作方便，更好地显露术野，我们均采取直角上、下腔静脉插管[5]。在CPB过程中，可能会出现上腔静脉压轻度增高，这主要与患者的体位和心包的悬吊有关。椐临床结果表明，右腋下小切口组与胸骨正中切口组比较，具有切口隐蔽，不劈胸骨，输血量、引流量均显著降低等优点。因此，右腋下小切口也是心脏外科可以广泛开展的微创手术入径。
综上所述，不停跳下ASD三种手术入径的CPB管理虽无明显差异，但三种术式CPB建立方式及插管选择还是不同，应选择较细的壁薄腔大的静脉引流管以适应微创技术。CPB不停跳下ASD三种手术术式均是安全、可行的，微创小切口更优于胸骨正中切口,具有创伤小、出血少、恢复快、切口美观等优点。因此，微创手术在心脏外科领域值得推广应用。
【参考文献】 [1] 程云阁，蔡振杰，俞世强，等.完全内窥镜下的房室间隔缺损修补术[J].医师进修杂志，2003，8(26)：13—14. [2] 徐锋，葛建军，周汝元，等.微创右腋下直切口心脏间隔缺损的外科治疗[J].实用医学杂志，2007，23(8)：122—123. [3] 王跃军，程云阁，邓海青，等.胸腔镜下心脏不停跳房间隔缺损修补术[J].广西医科大学学报，2007，24(1)：38—39. [4] Donald B.Doty.Cardiac surgery:Operative technique[M].Philadelphia:W.B.Saunders Company.1996.38—41. [5] 邵松海，马治欣，乔利阳，等.右腋下小切口体外循环下心脏不停跳心内直视手术体会[J].北京医学，2006，28(9)：570.