上颈椎后路手术相关临床解剖进展
作者：陈晓陇，蓝常贡，肖增明，劳山。
上颈椎的解剖结构特殊、毗邻关系复杂，周围有重要的神经和血管，故该部位一直被视为手术的高危区域，手术难度大、风险高。而寰枢椎不稳和脱位在临床上又颇为常见，常导致上颈髓受压，往往需要手术治疗，以解除压迫、稳定寰枢椎。后路钢丝或椎板夹固定技术为上颈段手术最古老，最经典的术式，伴随着椎弓根螺钉内固定技术的发展，后路手术也形成了包括寰枢椎钢丝或椎板夹固定技术、C1、2关节突螺钉固定技术、寰枢椎后路钉—板或钉—棒固定技术、枕颈融合固定技术等成套的手术技术。近年来，随着各种后路术式的改进及内固定的发展，临床治疗上要求我们对寰枢椎的后路解剖非常熟悉，现就相关的研究进展综述如下：
1.1 寰椎后弓解剖及手术注意事项 寰椎后弓，外观纤细，由于在截面上呈扇形，即由上、下缘两条直边和后缘的圆弧组成，上面呈斜坡状向前向下延伸，下面基本平行于水平面。截面上扇形的角度均90°。因此，徐瑞生等［1］报道行钛缆穿过术时自头端向下较为容易，反之先水平穿入再呈锐角转向头端，很容易损伤颈髓，操作起来也更为困难。他们的测量表明，寰椎后弓显露时自中线向外侧分离多数要求不超过15mm，手术可以于后弓中线外侧10mm处穿钛缆，国人该处寰椎后弓上面的宽度多在6mm～7mm，较为纤细，因此，后路手术不宜轻易咬除部分后弓，以免术后影响钛缆固定的强度。同时椎板内面下缘常常形成一骨嵴，系黄韧带的附着处，手术时宜制作头端折弯约70°的锐角引导器，在此处行钛缆穿过术。由于从寰枢椎后方经关节螺钉内固定时需广泛剥离周围软组织，创伤较大，故螺钉内固定不能完全替代后路钢丝内固定。 寰椎后弓最窄处，Tan解剖学研究［2］发现C1后弓外侧最窄部分厚度为(4.58±0.65)ｍｍ，男性为(4.1±1.2)ｍｍ，女性只有(3.5±1.0)ｍｍ。所以手术应根据术前测量决定进钉点位置，如C1后弓外侧部分最窄部分厚度4ｍｍ，则经后弓外侧与侧块固定；4.0ｍｍ，要考虑C1后弓外侧部分不能容纳3.5ｍｍ螺钉，应直接侧块固定［3］；4.5ｍｍ，应考虑有突破C1后弓外侧分上方皮质而损伤椎动脉危险，需骨膜下将椎动脉自C1后弓外侧分分离，用神经剥离器将其向上挡开，这样可完全显露出后弓进钉的部位。
1.2 C1固定术 在固定C1时，Tan等［2］认为经后弓进钉可避免显露C2神经根和损伤其周围静脉丛。由于此处手术重点是保护后弓上方的椎动脉和下方的静脉丛，彭新生等［4］认为骨膜下小心剥离显露C1后弓外侧分的下方，可避免损伤该处静脉丛，减少出血，显露清楚。为防止损伤C2神经根和其周围静脉丛及保证置钉准确性，他们常规显露C1后弓外侧分的下方，必要时甚至分离和牵开椎动脉，使经C1后弓的进钉完全能在直视下进行。这时需要根据具体情况、不同患者选择不同的处理。椎动脉经寰椎横突孔穿出后，向后弯行经寰椎后外侧的椎动脉沟入寰枕后膜，经枕骨大孔入颅，如剥离寰椎后弓时操作不慎，容易损伤椎动脉和枕神经，因此在Apofix椎板夹内固定手术剥离寰椎后弓时，不宜距后结节过远，一般不超过1.5cm～2.0ｃｍ［5］。
1.3 关于寰椎侧块螺钉进钉点与钉道的方向 目前有关此技术有不同的报道［6～8］。谭明生等［6］认为椎动脉沟后方的后弓上缘以及外侧缘切迹存在较大的差异，很难以此作为确定坐标点的骨性标志，椎动脉沟后方的后弓下缘和后弓结节中点较为固定，可选择此点作为定位进钉点坐标的标志。郝定均等［9］同意其进钉点应选择在寰椎后结节中点旁１８mm～２０ｍｍ与后弓下缘以上２ｍｍ的交点处，显露椎后弓至枢椎侧块中线外２ｍｍ，距寰椎后结节２０ｍｍ以上，在暴露寰椎后弓时应严格行骨膜下剥离。 根据寰椎的骨标本测量，寰椎侧块下关节面的宽度平均为15mm，枢椎椎弓根的宽度平均为8mm，螺钉固定在这个范围内直视下都可以完成对寰枢关节固定手术，且固定效果确切，在寰椎内的定位要求不如枢椎严格［10］。有研究表明［11］，寰椎椎弓根与枢椎侧块间存在恒定的解剖位置关系，因此可以利用枢椎侧块定位寰椎椎弓根的内外边界和螺钉进钉点。因此，在进行寰椎椎弓根螺钉固定时，寰枢后方神经静脉丛的分离显露并非必须［12］。
1.4 寰枢关节后部神经血管丛 在寰椎椎弓根下方、枢椎峡部上方以及寰枢椎侧块关节的后方，具有丰富的、粗大的、球团状的静脉丛。故在该区手术时务必小心，一旦当分离时静脉丛出现破裂，则出血凶猛，而且止血困难。Goel等［8］报道2名患者因该部静脉丛出血过多，不得不更换手术方式，另9例因同样原因仅在一侧完成了寰椎侧块螺钉固定；Harms等［3］也指出：在显露寰枢侧块关节时，容易出现难以控制的静脉丛出血。
2.1 枢椎椎弓根 短而粗，关节螺钉内固定时候，钉道经枢椎椎弓峡部，在枢椎上关节面后1/3离开枢椎，沿寰椎下关节中部进入侧块，螺钉应穿透寰椎侧块前缘皮质1.0mm左右。国人枢椎椎弓根宽度为(8.25±1.50)mm，可应用3.5mm直径螺钉内固定；仅17.5% 4.5mm，而枢椎椎弓根宽度位于3.8mm～4.5mm者，可应用2.7mm直径螺钉内固定；如果椎弓根宽度3.8mm，则不适宜采用经关节螺钉固定［13］。 枢椎椎弓峡部，是椎弓根螺钉经过之处。钉道由导针与螺钉拧入，在枢椎上关节面后1/3离开枢椎，沿寰椎下关节中部进入侧块，螺钉应穿透寰椎侧块前缘皮质1.0mm左右。若螺钉过长，进入枕骨髁前方，易损伤舌下神经［13］。椎弓根钉的植入时，显露出C2峡部的内侧缘，根据文献方法［14］选择进钉点，进钉方向根据术前测量决定，一般向内35°左右，向头侧35°～40°左右，透视监测钻入方向［4］。一般建议显露寰枢椎后方关节，将寰椎侧块下关节面上方钻入一克氏针，将寰椎上抬，显露寰椎下关节与枢椎上关节面，便于观察导针与螺钉进入寰枢关节［13］。
2.2 关于钉点定位及钉道 ①进钉点。各家进钉点位置比较接近，确切地说，应该是一个在 C2～C3关节突内下缘上、外各2mm～3ｍｍ的区域；可以以枢椎椎弓与下关节突交界处的最低点作为进钉点，钉道平行矢状面，方向指向寰椎前结节的后缘在钉道平面的投照点；也可以以枢椎椎弓与下关节突交界处的最低点作为进钉点；还可以以 C2～小关节下缘向头侧偏４ｍｍ，关节内缘偏外侧２mm～３ｍｍ 处为进钉点；而ＡＯ进钉点其解剖思路即通过枢椎椎弓根轴向平分线进钉，但实际操作中仍以距内缘２ｃｍ、下缘３ｃｍ判定［15］。也有人［16］以枢椎椎弓根轴向平分线在椎板上的交点为ＡＯ进钉点。目前较多国内学者认可在枢椎下关节突的最下缘与枢椎椎板下缘的延行部［17］，与上述进钉点一样均是间接定位，也有学者［18］在国人的相关解剖研究中直接借用上述定位标志。②钉点定位。陈庄洪等［16］提出一个新的定位标志，即：枢椎下关节突下缘正中点，其进钉点多数在枢椎椎弓根的轴向平分线外侧，少部分恰在其上，骨性钉道总长左(36.7±2.8)ｍｍ，右(36.2±2.9)ｍｍ；钉道上长度长于AO钉道，倾角亦明显高于AO钉道，在螺钉安全的前提下，固定效果好。
2.3 预防椎动脉损伤 关于椎动脉损伤，发生率约为2.4%。双侧椎动脉损伤，严重者可造成脑干缺血死亡，偏瘫等严重并发症。在解剖颈1.2关节突外侧缘时，由于椎动脉走行紧邻枢椎椎弓与寰椎侧块，易造成损伤。因此有学者认为［13］术中只要复位满意，不需暴露此处，以避免解剖时损伤椎动脉。关于枢椎椎板，有人认为［13］枢椎椎弓与寰椎侧块后紧邻椎动脉，手术易造成损伤，只要复位满意，后路手术不需暴露此处，以避免解剖时损伤椎动脉。而徐瑞生等认为［1］而后路手术向两侧分离枢椎椎板可有不超过18mm的范围，在此范围内行钛缆穿过术是可行的。
3 椎体融合术相关解剖 对后路寰枢椎固定术后的儿童(平均9.8岁)随访发现，有33%的病例出现下颈椎的后凸或鹅颈畸形，寰枢椎均固定于过伸位。Yoshimoto 等［19］对76例后路寰枢椎融合患者随访6.7年，发现C1～C2、C2～C7角度术前分别为18.4°和14.5°，手术后分别为26.0°和5.5°，手术前后差异有显著性，因此提出：在行颈椎融合术时，C1～C2固定于较大的前凸/过伸位时，将可能导致枢椎以下的颈椎阶段出现后凸畸形或生理曲度减小。即当Oc～C2后伸角度固定于30°以上时，80%病例出现颈椎后凸或鹅颈畸形［20］；寰枢椎融合手术时，当寰枢椎固定于过伸位时，下颈椎将出现后凸畸形［19］。袁峰等［21］对上下颈椎序列的测量及相互关系的分析表明，Oc～C1角、C1～C2 角的变化较小，主要通过C2～C7角变化而发生较大的变化，如果C1～C2角发生变化，则C2～C7角可能会发生更大的变化，并呈负相关。因此，这些研究提示我们寰枢椎固定融合手术中应更注意其角度的变化情况。
4.1 关节构成 寰枢关节由4 个关节组成。两个是寰椎侧块的下关节面与枢椎的上关节面组成。寰椎前弓正中后面有一凹形关节面，与齿突相关节，为寰齿关节。齿突与寰枢横韧带形成又一关节，也有人称为滑囊。寰枢关节是颈椎旋转的主要关节，其韧带可限制其过度活动，但当骨与韧带结构异常或损伤时可导致寰枢关节失稳。寰枢关节与寰枕关节都共同承受垂直压力，这一点与中位颈椎以下由椎间盘承担部分垂直负荷明显不同［11］。
4.2 活动 枕骨寰枢椎(O～C1～C2)各椎间的前后屈曲活动范围( range of motion，ROM)平均为20°以上，大于中下颈椎(16°左右)。寰枢椎左右单侧旋转度为40°，加上左右旋转各5°的枕骨/寰椎的ROM，上位颈椎的旋转ROM可占颈椎总体ROM的60%。因此，上颈椎固定将意味着颈椎失去一半以上的固有旋转ROM［11，12］。
4.3 韧带连接 横韧带是寰枢椎间最强有力的韧带，横韧带附着于寰椎两侧块内侧面，将枢椎齿突束缚于寰椎前弓后面，与其形成寰齿关节，从而限制齿突过度活动［12］。寰枢关节的前屈运动和寰椎向前过度滑移，是维持寰枢椎稳定的主要韧带。实验表明［15］，横韧带断裂后，寰枢关节前屈活动范围增加了20.7°(50.5%)，从而发生寰枢前脱位与不稳；后伸活动范围无明显变化。当横韧带覆盖整个齿状突的后部时，由于接触面较大，力作用于整个齿状突，易造成齿状突与椎体交界处的应力集中而产生齿状突的Ⅲ型骨折；而横韧带仅覆盖齿状突的下部，外力作用时应力集中于齿状突的腰部，临床上易产生齿状突的Ⅱ型骨折［16］。当横韧带的强度下降超过75%，枕颈部其余韧带不以于抵抗和维持寰枢关节稳定，可引起寰枢关节前脱位，导致寰枢不稳。x。