肾移植术后移植肾积水的治疗方法探讨
作者：韩修武， 管德林， 赵永恒， 阿民不和， 邢小艳， 阎巍， 李国斌。
【摘要】 目的 探讨移植肾积水治疗方法的选择，提高移植肾积水的临床治疗效果。方法 回顾总结自2002年12月～2007年6月收治的17例肾移植移植肾积水的诊断、治疗及预后等临床资料。结果 17例中只有3例能经膀胱镜逆行置管扩张治疗，并反复2～3次，移植肾好转或治愈，慢性移植物失功1例。膀胱翻瓣成形与移植肾盂或输尿管再吻合术5例，膀胱输尿管再吻合2例，这7例术中移植肾损伤1例，术后伤口感染2例，尿漏2例，慢性移植物失功2例。自体输尿管与移植肾盂或输尿管吻合7例，治疗成功，无外科并发症，慢性移植肾失功1例。结论 移植术后移植肾积水，应先试行经膀胱镜等微创途径置管扩张及内引流治疗，其次考虑外科手术治疗。经腹腔移植肾盂输尿管与自体输尿管再吻合术，对肾干扰小，术后并发症少，可为开放手术治疗移植肾积水的优先选择。
【Abstract】 Objective To evaluate the technologies in treatment of hydronephrosis in transplanted kidney because of ureteric obstruction. Methods 17 recipients suffered from hydronephrosis in transplanted kidney and treated in our department from 2002, 12 to 2007,6. The data of 17 cases were studied retrospectively.Results 3 cases were treated by transurethral retrograde ureteroscope dilation repeated 2～3 times.5 cases were treated by Boari flap technique and 2 cases were treated by ureter reimplantation. Of the 7 cases 2 developed urinary fistula ,2 got wound infection and 1 experienced allograft renal demage.2 transplanted kidneies were function lost because of chronic allograft nephropathy. Another 7 cases were treated by ureteroureterostomy or pyeloureterostomy using native distal ureter via cavity. This 7 cases recoverd completely without any surgical complication. 1 transplanted kidney was chronic allograft renal disfunction. Conclusion Try to use minimally invasive technology should be undertake in the treatment of hydronephrosis in transplanted kidney. Ureteroureterostomy or pyeloureterostomy using native distal urter were relatively effective and safe .It is advisable for the treatment of ureteric obstruction after kidney transplantation.
【Key words】 ureteral obstruction; hydronephrosis; surgical procedures; kidney transplantation。
肾移植术后肾积水是肾移植术后常见外科并发症，也是移植肾慢性失功，影响移植肾有功能存活率的一个主要原因。恰当地选择治疗方案对预后有直接关系。自2002年12月以后，笔者收治了肾移植术后肾积水17例，以自体输尿管与积水的肾移植肾盂或输尿管再吻合，治疗效果好，现报道如下。
1 资料与方法。
1.1 一般资料 移植肾输尿管积水患者17例，男11例，女6例；年龄11～61岁，平均45岁。发生在术后6个月～3年。17例患者，1例有再次手术探查及肾周积液史，术后肾周积液3个月自行消失，1例肾周积液4cm×6cm×5cm，术后3周经B超定位下穿刺抽液治疗。17例中有5例术中精索或子宫韧带未切断。就诊时，Scr均超过300μmol/L。最高者达860μmol/L。肾盂输尿管积水的原因诊断：吻合口狭窄10例，精索压迫1例，输尿管远端与周围组织粘连6例。其中1例以畏寒、发热、尿少入院，诊断为输尿管急性梗阻合并感染，移植肾积水。急诊手术证实为“吻合口狭窄梗阻 泥沙样结石，移植肾积脓”。17例患者均经过B超、X线、CT和（或）MRI等检查明确诊断。
1.2 治疗经过 17例均试行软性或硬性膀胱镜逆行插管扩张内引流。仅3例逆行插管成功，留置双“丁”导管（1例1次留置2根双“丁”）。3～6个月后拔除，但过3个月复查时见移植肾积水复发。遂再次逆行插管。1例重复置管2次，2例重复置管1次。2例肾积水治愈，肾功能良好。1例积水好转，但因慢性移植物失功而切肾。
余14例均以开放手术治疗。依原切口下2/3切入，再向腹正中线横向延长切口。约10～15cm，均横断腹直肌。7例在腹腔外游离、探查寻找积水的输尿管或肾盂。术中发现2例为输尿管膀胱吻合口狭窄。其中1例术中发现并有泥沙样结石，横断输尿管后清除泥沙，并有脓尿50ml流出。这2例探察后可见移植输尿管长度尚好，在输尿管远端横断后，将输尿管膀胱原吻合口关闭。充分游离膀胱，在接近输尿管处，另外做膀胱切口，将输尿管膀胱重新吻合。1例输尿管条件较好与膀胱再吻合时仅置放一根双“丁”导管作支架并内引流。另1例吻合时置F10 Foley管作支架经膀胱、皮下、皮肤，另穿孔引出。5例探查发现移植输尿管与周围粘连4例，精索压迫输尿管，输尿管因长期压迫炎性增生管腔狭窄1例。这5例分离后输尿管过短，或只剩下肾盂输尿管连接部，遂将膀胱充分游离舌状翻瓣切开，管状缝合，与过短的输尿管或肾盂输尿管连接部缝合，即Boari术。必要时悬膀胱于腰大肌以减少吻合口张力。吻合时置F10～14Foley管作支架经膀胱、皮下、皮肤，另穿孔引出。术中有1例发生移植肾下极实质裂伤。以脂肪填塞并缝扎压迫止血。