【医疗服务工作评价自检自查报告】 规范医疗服务行为自查报告
鲁纳乡卫生院医疗工作评价检报告 县卫生局 根据市卫生局件《市乡镇卫生院医疗评价标准（试行）》及《市卫生局关开展乡镇卫生院医疗工作评价验收复评通知》（便签〔03〕00）件精神要了提高我院医疗质量和水平优化医疗规及管理制体系、强化医德医风教育及人才培养规划、深化医疗安全管理及药品管理建立乡镇卫生院科学管理长效机制以“四化”目标着力建设乡镇卫生院既工作标准化、管理规化、环境优美化、人性化确保医疗安全以便更地广群众提供安全、有效、方便基医疗。
我院结合医疗实际工作情况采取缺补漏方法全面开展检现将情况汇报如下 、行政管理 （）依法执业 严格执行从业人员准入制我院现有职编职工总数8人其执业医师人、医执业助理医师人、执业医师人医士人、工勤人员人所有医师、护士按规定册医护人员无超围执业邀请院外医师到我院指导诊疗工作。
《医疗机构执业许可证》有效按照核准诊疗科目执业无超诊疗科目执业情况。
（二）医护人员培训 医院定期或不定期召开全院职工会议开展业学习容包括医疗业知识、医疗安全、医疗教育和法律法规、传染病防治知识等学习采取轮流讲课实地操作演练等方式安排培训日程做培训记录得到良效。
全院医护人员参加全科医学培训函授就培训率达00％全部取得专科以上学历现有3人参加科学历教育。
00年先选送名技术骨干到县级医院进修学习人参加了县举办相关工作培训。
0年选派名到县级医院进修。
（四）组织管理 实行院长责制院长医疗质量管理责任人、总责分管业副院长作具体责任人、具体抓科室责人直接责任人严格行政指导、检考核评估和监管等工作还成立了医护人员质量监控组、感控组、药械管理组、医疗急救组、行风建设领导组依法按职责履行相应工作。
还建立突发公共卫生、医疗纠纷、事故报告及应急处置预案。
做到投诉处理及责任明确处理措施合理。
记录真实完整公示投诉处理程序通标准分30分扣分分实得分6分。
（五）严格制管理制定有医疗质量管理方案细化各临床医技科室质量检容、抽办法、平记录、存问题、整改措施、责任人及参与检督导人员签。
完善各级各类人员岗位职责并制定成册下发到相关人员手。
建立有医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制明确责任层层分签订责任。
建立医患沟通制认真落实。
制定并落实医疗事故防预防和处理预案实行院长责制及上报医疗纠纷、医疗事故和重医疗失行。
加强对传染病防治制、门诊登记报告制培训落实到人。
（六）医院 科室布局合理流程简便。
指示牌、科室标识规、清楚、醒目。
门诊、输液等设施良环境干净整洁严格执行医疗项目药品价格公示制实行日清单制；通标准分70分扣分7分实得分63分。
（七）医德医风 认真贯彻落实医德医风建设各项纠风措施加强职业道德和行业作风建设各项措施、制落实到位。
满达90％以上医人员态良有规用语着装整洁挂牌上岗。
组织全院职工讨论学习要全体医护人员掌握、熟悉各项核心制手术分级制上因职称﹑人员少等原因难以严格认真进行手术分级。
二是核心制落实。
通医疗质量抽加强对核心制落实情况检验认真开展疑难、危重、死亡病例讨论完善签告及知情等落实。
三是加强临床三基培训工作。
建立培训制制定培训计划通理论考试和技能考核提高医护人员技能水平加对诊疗、护理常规和操作规程执行培训力。
四是严格执行《病历写规》培训检力。
建立留观病人留观病历开展病历抽评制出院病历及归档管理。
五是急诊管理规标志醒目。
急诊病历就诊流程图规药品、设备、物品完急救抢救程序合格、处理及。
设有护理管理组有人责护理管理工作完善各项护理工作制和应急预案并加强对岗人员培训。
职责明确医院及科室成立质控组织。
二是病区管理。
做到整洁、舒适、安静、标识清楚、物品摆放整齐完各种标识清楚。
加强对护理人员进行“三基“培训五种护理记录规完整执行医嘱及、准确各种试验标识规输血合要主动巡视病房记录客观、真实。
四、院感控制 医院成立医院感染管理组织有兼职人员并由防保组长分管严格执行各项消毒、灭菌、隔离设施及感控措施按相关件要处置医疗废弃物。
加强对重部门空气、物品消毒常规器械消毒率达00％次性用品管理规有菌无菌物品分区放置标识清楚。
五、医技管理方面 是临床检验建立实验室质量、安全管理制组织培训加检落实力加强临床用血管理。
二是常规检验及临床检验项目全部开展。
三是加强室质控管理所有检验项目严格操作规程设备耗材管理规温箱及冰箱有温计录。
四是各项检验质量到位检验报告、标采集、运输及、规、准确加强科学合理用血管理。
五是放射影像加强相关制和技术规落实防护设施合格设备许可有效。
六、药事管理方面 严格按《医院管理年活动》方案及《市乡镇卫生院医疗评价标准》进行药事管理建立药剂科质量管理检记录。
通从用药监测、合理用药、供应管理、调剂管理、药房“两规”管理要等方面进行管理落实检容、抽办法、指导记录、存问题和整改见、责任人及督人员签等。
七、医院药方面 医院设置医科有医执业助理师名现有药饮片品种35种。
医院药房没有件规定毒性品种。
通这次乡镇卫生院医疗评价标准（试行）将有力地提高我院能力和技术水平下步工作结合情况缺补漏加处检落实力由规管理逐步入常态管理使我院能力和技术水平再上新台阶。
鲁纳乡卫生院 二三年九月十日 6