二孔法微型腹腔镜胆囊切除术的临床应用
作者：张朴，郑明康，吴强，陈伟荣，许伟标。
【摘要】目的：探讨二孔法微型腹腔镜在胆囊切除术中使用的临床意义，术式和进一步提高腹腔镜操作技术。[HTＨ〗方法：随机将慢性结石性胆囊炎和胆囊息肉40例分成两组，分别施行二孔微型腹腔镜胆囊切除术（MLC）和三孔腹腔镜胆囊切除术（LC）。结果：全部病例均顺利完成手术，两组患者均无中转开腹，痊愈出院。结论：在熟练三孔LC的基础上，开展二孔MLC是安全、有效的，减少了患者的创伤，使微创技术有了更进一步的提高。
The clinical application in microminiatur laparoscopic cholecystectomy。
【Abstract】Ｏbjective:To study the clinical significance and methods of application of MLC,and to rise the technique of the operation of laparoscope.Methods：Forty patients with chronic calculus cholecystitis and polypus of cholecyst randomly diveded into two groups,and treated each group with MLC and LC respectively.Results:All the cases were accomplished successfully and cured,and no conversion.Conclusions:The application of MLC is safe,effective on the premise of the welloperating of LC,can reduce the injury to patients,and advance the technique of microinjury further.
【Key words】Laparoscopy,microminiatur;Cholecystectomy。
随着科技的发展和手术技巧的提高，腹腔镜胆囊切除术（LC）的腹壁切孔由初始时的四孔减至三孔，每减少一孔就表明术者的手术技术提高，且更符合微创手术的追求［１］。鉴于此，我们在熟练三孔LC的基础上开展了二孔MLC。我们在胆囊切除术中比较了二孔MLC和三孔LC手术时间、中转率、术后疼痛、术后起床时间等,现报道如下。
1 资料与方法。
1.1 临床资料。
2004年9月至12月我们将40例要求腹腔镜手术的慢性结石性胆囊炎和胆囊息肉患者随机分成二孔MLC组和三孔LC组，各20例。二孔组女13例，男7例，24~67岁，平均(473±76)岁。术前诊断：慢性结石性胆囊炎15例，胆囊息肉5例。三孔LC组女15例，男5例，28~70岁，平均(492±71)岁。术前诊断：慢性结石性胆囊炎13例，胆囊息肉7例。
12 手术方法。
三孔组为常规LC。二孔组术前准备、麻醉、气腹同LC组。用二孔法分别在脐上缘插入10mm鞘管，置入带5mm器械通道0°观察镜，剑突下插入5mm鞘管。从器械孔置入长度45cm胆囊抓钳，从剑突下置入电钩或分离钳在镜下分离胆囊三角，游离胆囊管，在近端及远端用5mm钛夹钳施以小号钛夹夹闭后切断，若胆囊管较粗，可采用“阶梯法”分次夹闭后切断。胆囊血管于电凝后直接切断。本组5例因胆囊三角解剖关系不清改逆行切除。胆囊切下后连同镜身从脐缘上穿刺孔取出。本组无中转LC行开腹病例。
13 观测指标。
14 统计学处理。
用SPSS统计学软件进行处理。分析两组数据差异有无显著性。P＜005为有显著统计学意义。
2 结果 两组患者手术均顺利，无并发症发生，二孔组无中转LC的病例，两组患者无1例中转开腹。平均手术时间二孔组为（250±59）min,三孔组为（272±64）min，差异无显著性（P＞005）。术后6h切口疼痛时间比较，二孔组为（21±06）min,而三孔组为（25±07）min，差异有显著性（P＜005）。患者术后第1次下床的时间，二孔组为（70±08）h，LC组为（105±56）h，差异有显著性（P＜005）。
3 讨论。
31 二孔LC的特点。
二孔操作与传统的LC相比减少了2个腹部戳孔，是完成LC所需的最少戳孔，它不仅减少了患者的创伤，同时减少了助手，节省了人力，术中由术者1人操作，由于自身两手操作更为协调，不会因术者和助手配合不当而影响手术操作。由于腹腔镜手术中常有电凝或电切操作，如果带电操作钳与其它操作钳非绝缘处不慎接触，则可能造成重大电灼损伤，所以减少腹腔内操作钳，能降低腹腔内不必要电损伤的可能性。在我们实际操作中，二孔操作与四孔、三孔操作比较，二孔操作是在三孔操作熟练掌握的基础上进行的，没有明显的不便。
32 二孔ＭLC的技巧。
由于二孔ＭＬＣ减少了右肋缘下的穿刺孔，剑突下切孔由10mm改为５mm，观察孔仍在脐部，镜体和胆囊抓钳共用一孔，并形成同一直线，因此在视野上与ＬＣ有很大差别，特别是胆囊抓钳在操作时没有角度，给术者操作带来一定程度的困难。另外，由于带通道观察镜自身长度为３０cm，故需要用长度为４５cm的胆囊抓钳才能操作，若过短则镜头距离胆囊太近无法全景观察而不易操作，传统ＬＣ时镜头是固定的，由于二孔ＭＬＣ时镜体与胆囊抓钳同时移动，也给术者带来了视觉上的不适。因此，二孔ＭＬＣ时要求术者尽快适应镜体晃动带来的不适，同时要使用长度为４５cm以上的胆囊抓钳。由于整个操作完全是术者１人在进行，所以需要术者有十分熟练的操作技巧和处理应变能力。为了最大限度地减低术后腹壁切孔的瘢痕，我们认为，做横切口较好，并采用可吸收线行皮内缝合，免除了拆线带来的疼痛和针眼瘢痕。