甲状腺手术中喉返神经损伤的防治
喉返神经损伤是甲状腺手术中常见而较严重的并发症，一侧损伤引起声音嘶哑，两侧损伤则引起呛咳、误吸、声嘶、呼吸困难甚至窒息死亡。文献报道［１］术中喉返神损伤发生率0.6%～10.77%。本院1998至2004年行甲状腺手术346例，共发生一侧喉返神经损伤3例。报告如下。
1 临床资料。
1.1 一般资料。
甲状腺手术346例，其中男79例，女267例，年龄18～71岁(平均42.3岁)；良性病变312例，甲状腺癌34例。暴露喉返神经103例(行甲状腺腺叶次全切除47例，腺叶切除56例)中损伤1例；不暴露喉返神经243例(行甲状腺腺体全切除196例，甲状腺腺叶切除47例)中损伤2例。34例甲状腺癌采用全麻，其余均采用颈丛麻醉。
1.2 手术方法。
分离甲状腺在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行，紧贴甲状腺固有膜操作。显露喉返神经的，先紧贴腺体切除结扎甲状腺悬韧带，然后紧贴腺体将上动脉双重结扎切断，同样紧贴甲状腺结扎切断甲状腺中静脉，将下极和侧叶向内向上牵引，在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉，将甲状腺下动脉深面沿食管沟由浅入深分离，发现银灰色线状组织，追踪至环甲膜入喉处即可确定喉返神经，然后紧贴甲状腺结扎甲状腺下动脉的分支，避开喉返神经行甲状腺腺叶切除或次全切除术；不显露喉返神经的，处理甲状腺悬韧带、甲状腺上动脉及甲状腺中静脉的方法同上，而对于甲状腺下动脉，则在进入腺体处紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉前后支，不显露喉返神经，保留甲状腺背侧部分行甲状腺次全切除或仅保留甲状腺被膜行甲状腺切除术。
2 结果。
甲状腺手术346例中术中喉返神经损伤3例，发生率0.87%，均为一侧暂时性喉返神经损伤，无永久性喉返神经损伤及两侧喉返神经损伤。暴露喉返神经103例中损伤1例，为甲状腺癌根治术分离神经时引起出血，使用电刀电凝时造成损伤。不暴露喉返神经243例中损伤2例，其中1例为甲状腺肿块位于腺体背侧面，牵拉腺体钳夹时，部分钳夹了包膜外组织，致喉返神经损伤，发现声音嘶哑后立即松开血管钳，另1例术后3d才出现声音嘶哑，考虑局部粘连压迫喉返神经所致，经理疗后声音恢复正常，此3例均于术后6个月声带功能恢复。
3 讨论。
手术中最易损伤喉返神经的部位为气管食管沟、喉返神经与甲状腺下动脉交叉处及环甲膜后方的喉返神经入喉处［２］。损伤原因：(1)喉返神经的解剖变异大［３］，不了解其正常解剖及变异、移位、常导致对其损伤［４，５］；(2)操作粗暴、分离不细致和切断、挤压挫伤，或术中大出血慌乱中盲目钳夹结扎组织致损伤，或腺体部分切除后处理残叶时缝扎过深致伤；(3)处理甲状腺背侧时，使用电刀致神经电灼伤，本组即有1例；(4)术中止血不彻底，术后疤痕粘连压迫致损伤。