乳腺癌前哨淋巴结活组织检查术再认识
【摘要】 腋淋巴结切除术（axillary lymph node dissection，ALND）一直是浸润性乳腺癌腋窝处理的标准治疗模式，最近10年出现的前哨淋巴结活组织检查术（sentinel lymph node dissection, SLND）使某些早期乳腺癌患者避免了接受ALND，具有损伤小、恢复快等优点。本文就SLND的方法、临床使用及其应用的局限性作一综述。
腋淋巴结切除术（axillary lymph node dissection，ALND）是浸润性乳腺癌腋窝处理的标准治疗模式，对其分期、预后和治疗均有十分重要的作用。最近10年出现的前哨淋巴结活组织检查术（sentinel lymph node dissection, SLND）使某些早期乳腺癌患者避免了接受ALND，具有损伤小、恢复快等优点，因而在临床一定范围内得到应用。然而，随着临床应用和研究的深入，人们发现SLND也有一定的局限性，有必要重新对其进行客观的评价。
前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN）的概念最初由Cabanas在1977年提出，从解剖学角度讲是指收纳某器官或某区域组织淋巴液的第一站淋巴结，从临床角度讲是某器官的某一部位原发肿瘤转移的第一站区域淋巴结，具体到乳腺癌，即为乳腺癌细胞转移的第一站淋巴结。作为有序转移的第一站淋巴结，SLN如无转移，理论上其他非SLN亦应无转移，无须进行ALND［1］。因而应用SLND对于某些早期乳腺癌患者来说是可行的。
2 SLND 的方法。
2.1 利用示踪剂显示SLN 根据示踪剂的不同，确定SLN的方法有3种：1）使用蓝染料作为示踪剂。将3～5 mL活性蓝分4点注射至肿瘤或活组织检查腔周围的皮内、皮下及乳腺实质内，5～10 min后作腋窝下部切口，于胸大肌外缘与胸壁交界处，向乳腺尾部分离。显露蓝染淋巴管，并顺其走行寻找距瘤体中心最近和最接近乳腺尾部的蓝染淋巴结，或位于蓝染淋巴链末端尚未被染色的淋巴结即为SLN，切除并送病理组织学检查。目前常用的活性蓝有超级活性蓝、淋巴蓝、Isosulphan蓝、专利蓝V、亚甲蓝和荧光性染料cyalume等，不同染料的效果不同。国外资料显示，生物染料的SLN 检出率为98 %，准确率为100 %［1］。刘国津等［2］采用1 %专利蓝V （4 mL） 的SLN 检出率是91 %，准确率96. 7 %。苏逢锡等［3］报道采用2 %亚甲蓝2 mL 分4点注入瘤周后，作乳房梭形横切口达腋窝区下，15 min 内完成SLND，其SLN 检出率是88.5 %，准确率95.7 %。生物染料示踪法的优点是示踪材料易得，无放射性污染，方法简单、快捷、直观，且费用较低。但须切开腋窝，外科技术要求较高。2）使用核素标记物作为示踪剂。术前1～6 h，按瘤周4 个象限，瘤体表面及深层6 个方位，将放射性标记物分别注入瘤周乳腺组织。术时对腋窝进行淋巴闪烁显像定位标记，并作2～4 cm 小切口，术中利用手持式γ探针探测腋窝部放射性热点，即为SLN 存在部位［4］。目前常用的放射性胶体有99mTc 标记的硫胶体、锑胶体、人血清白蛋白胶体和大分子右旋糖酐等。这种方法创伤小、操作简便、定位准确，且SLN 检出率明显高于染料示踪法［4］。Snider 等［5］在术前1～2 h 注射99mTc 标记的硫化合物， SLN 检出率为88 %。Veronesi 等［6］在术前1 天 注射99 mTc 标记的人血清白蛋白0.2 mL，SLN 的检出率及准确率均达98 %，假阴性率仅4.7 %。其缺点是离肿瘤较近的SLN 会因放射性对比差异不大而造成遗漏，设备和费用要求均较高，还有放射性污染等［7］。3） 联合使用核素标记物和蓝染料。染料法选择切口较盲目，且染料可很快引流至非SLN，导致假阴性。放射示踪法如原发瘤靠近腋窝，则干扰较大，信噪比下降，难以确定SLN［8］。Albertini 等［9］首先（1996 年）报道采用两者联用示踪方法，SLN 检出率由73 %提高到92 %，准确率100 %。具体做法是术前2～4 h 在瘤周注射99mTc 标记的含硫胶体，术前10～15 min 注射活性蓝5 mL，γ—探头探明位置后切开皮肤，术中结合γ—探头探测和活性蓝示踪确定SLN，所有放射性热点淋巴结或（和） 蓝染淋巴结均一并切除做活组织检查。此法虽提高了准确率，但操作繁琐，存在放射性污染和费用高等问题［7］。
选择合适的示踪剂进行SLND，其准确率关系到具体手术方式的选择及患者的预后，其临床应用需要外科医生、病理学家和核医学医生协作完成。
2.2 术中SLN癌转移的快速诊断 目前，术中SLN癌转移的快速诊断方法包括以下几种：1）印片细胞学检查。术中印片细胞学检查是一种简便、快速的诊断方法，不同研究机构对其诊断的敏感性和准确性的报道不同。王永胜［10］统计结果示准确率为92.1 % ，假阴性率为10.0 %，假阳性率为7.1 %，提示印片细胞学检查可以术中快速判断SLN 的病理状态。2）快速冰冻病理组织学检查。总的来说，术中冰冻快速病理组织学检查可以快速判断SLN的病理状态，有较高的准确性，可以用于指导术中确定手术方式，即是否进行SLND 替代ALND。但快速病理切片较厚，染色效果不佳，尚不能做到与常规石蜡病理完全相符。3）术中快速免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）染色检测。正常的淋巴结中通常没有上皮细胞，角蛋白IHC 染色通常有助于发现淋巴结中的上皮细胞，从而有助于发现淋巴结中的微小转移灶。Veronesi等［6］采用的冰冻切片和细胞角蛋白免疫染色法（cytokeratin immunostaining，CKIS） 被认为是一种快速、准确的术中病理检测手段，可提高微小转移癌检出率。术后还应对阴性SLN 进行常规石蜡切片、IHC 染色或RT—PCR 复查。复查结果为阳性者，应补做二期ALND 或放射、化学治疗［4—8］。