关节镜治疗类风湿性关节炎的临床进展
作者：李作洪，王乐生，王立德。
【关键词】 类风湿性关节炎。
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种不明原因的临床综合征，以慢性多关节炎症为主要表现，目前认为属于系统性自身免疫性疾病。近年来，施行关节镜手术治疗类风湿性关节炎已被更多医师所接受，现综述介绍关节镜治疗类风湿性关节炎的临床进展如下。
11 滑膜切除术是外科治疗类风湿性关节炎的经典方法之一，关节镜下滑膜切除术具有创伤小、诊断准确、治疗彻底和术后恢复快等优点。类风湿性关节炎的前3期尤以2、3期最适合闭合滑膜切除术。保守治疗失败是关节镜手术治疗的很好指证。关节镜下滑膜切除术手术指证：（1）关节病变严格的药物治疗半年以上无效、骨质破坏不明显者。（2）关节病变不足半年、但关节肿胀疼痛明显、关节积液不多者。（3）关节病变超过1 a、症状明显，X线无明显骨质破坏和畸形〔1〕者。
12 关节清理术的目的是清除关节内所有病变组织，并在缺损的软骨部位钻孔促进再生。关节镜下关节清理术的手术指证：（1）炎症增生的滑膜组织。（2）妨碍运动的骨赘。（3）即将剥脱的退变软骨、破碎变性的半月板和关节内游离体。多用于慢性病，除慢性滑膜炎外，同时有软骨及骨组织改变。除将滑膜切除还将损坏的软骨切除，清除增生的骨质增生，术后应行CPM（continuous passive motion）辅助关节活动锻炼。
13 病例的选择标准 符合美国风湿病学会1987年提出的慢性类风湿性关节炎诊断标准〔2〕及类风湿因子阴性类风湿性关节炎诊断标准〔3〕，同时按类风湿性关节炎病期分类〔4〕为1期（初期）、2期（中等期）、3期（重症期）可采用关节镜手术治疗，而4期（终末期）不适于关节镜治疗〔5~15〕。
14 手术时机的选择 一般认为，类风湿性关节炎须经正规的保守治疗6个月，药物无法控制病情，反复持续的渗出、肿胀、滑膜增厚，负重膝关节X线关节间隙轻度狭窄，屈曲挛缩＜20°无内外翻畸形。有的学者认为对于类风湿性关节炎，如果关节持续疼痛、反复肿胀，即使内科治疗未满6个月，X线未发现狭窄也可以考虑作滑膜切除术。如果关节间隙丧失超过50％，人工关节置换是更好的选择〔11、15〕。
近10 a来，逐步认为类风湿性关节炎在急性期经药物基本控制后，手术切除滑膜消除了类风湿性关节炎的病灶，免除了关节软骨的破坏，终止了滑膜局部的免疫反应，避免了全身自免反应的产生与发展，减少细胞因子进入体液循环，减轻对其他关节的破坏程度。
31 手术方法 首先常规的关节镜检查，明确病变的特点、性质和范围。通常采用6个手术入路：髌下前内侧和前外侧入路，髌上内侧和外侧入路，膝后内侧和外侧入路〔5~13〕；按髌上囊、内侧沟、内侧室、髁间窝、外侧室、外侧沟的顺序行滑膜切除术，如有必要则进行内侧半月板、退变软骨的切除。特别注意软骨边缘的滑膜组织应切除干净，彻底去除阻挡关节运动的因素〔5、6、9~13〕，可以使用机械式刨刀、冷凝刀、钬激光等器械。
32 关节镜下所见 为了充分评估滑膜的血管情况和纤维化的程度，类风湿性关节炎的关节镜检查必须在不上止血带的情况下进行。第1期：改变局限于滑膜，滑膜发红、硬结，局部的血管增生和水肿；第2期：滑膜的增生引起众多的皱襞和绒毛，使滑膜呈瓣膜状，可以见到增生的滑膜侵入关节软骨；第3期：前交叉韧带松弛，半月板被滑膜覆盖，关节软骨退变，血管翳对关节软骨周围的侵蚀。
33 手术疗效 各组手术数据因各种评价方法不尽相同结果也各有差异。但大体的优良率在74％~952％之间〔5、6、10~12〕，其中X线分期1、2期的优良率要高于3期，甚至有的学者认为3期术后无明显改善，可作为膝关节置换的手术适应证依据〔7〕。
34 术式评价 关节镜技术应用于类风湿性关节炎具有以下优点：（1）创伤小、出血少。（2）对关节滑膜病变全面直观地观察。（3）半月板病变退变软骨同时受到处理。（4）术后不需要特殊的康复训练。（5）术后恢复快、时间短、可以反复手术〔6、8、10〕。目前，关节镜手术虽然不能治疗关节软骨的破坏，但能阻止关节软骨的进一步破坏，减轻疾病，延缓关节置换的时间〔8〕。
在接受关节镜手术后，患者必须接受正规的抗类风湿治疗，可有效控制全身病情的发展，是手术疗效的重要保证〔6、7、10~12〕。围手术期使用中药也能达到其他治疗方法的疗效，并且疗效持续时间更长〔9〕。
5 类风湿性关节炎的预后判断。
MRI检查虽然不能单独诊断类风湿性关节炎，但对于类风湿性关节炎的关节炎症性病变的敏感性要显著高于其他影像学方法。如果MRI发现有骨软骨累及往往提示滑膜切除术的远期疗效欠佳〔12〕。MRI能客观评价类风湿性关节炎的活动情况，活动期滑膜信号相对较高、强化显著、关节积液量大、脊髓出现水肿，而疾病处于静止期正好相反〔12〕。术后2 a，C反应蛋白（CRP）和类风湿因子（rheumatic factor,RF）、血沉（erythrosedimentation rate，ESR）均有所下降，关节肿胀和疼痛明显缓解。