自诉人：（身份基本情况）。
被告人：（同上）。
案由：（列明案件罪名）。
诉讼请求：
请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
事实与理由：
······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）。
证据来源：
此致。
ΧΧ人民法院。
附：本诉状副本份。
自诉人：
年月日。