后程三维适形放疗同步化疗治疗局部晚期鼻咽癌的临床价值

作者：湛永滋 黄昌杰 黄剑峰。

【摘要】 目的 探讨后程三维适形放疗(threedimensional conformal radiotherapy,3DCRT)同步化疗治疗局部晚期鼻咽癌的疗效和毒副反应。方法 72例局部晚期鼻咽癌患者，采用抽签法随机分为后程3DCRT同步化疗组和单纯常规放疗组。同步化疗组先采用常规放疗至36 Gy/18次，后程予鼻咽部采用3DCRT，且在整个放疗过程中,同时给予顺铂联合5氟尿嘧啶化疗2周期。而放疗组则单纯给予常规放疗。结果 同步化疗组的完全缓解率为 91.7 %，明显高于放疗组的 72.2 %(P0.05)。同步化疗组的局部复发率(13.9 %)明显低于放疗组(36.1%)(P0.05)，而其远处转移率(11.1 %)亦明显低于放疗组(33.3%)(P0.05)。两组的3年生存率分别为82.3%和56.1%，同步化疗组优于放疗组(P0.05)。而同步化疗组的骨髓抑制发生率则高于放疗组(P0.05)。结论 后程3DCRT同步化疗对局部晚期鼻咽癌有较好的疗效，且毒副反应能耐受。

【关键词】 鼻咽癌;放疗;化疗;同步放化疗。

鼻咽癌是中国南部地区常见的恶性肿瘤，目前放射治疗仍然是其主要治疗方法。三维适形放疗(threedimensional conformal radiotherapy,3DCRT)是近年发展起来的新技术，其最大优点是可以使肿瘤在得到高剂量放射线的同时，正常组织得到有效保护。而鼻咽癌后程3DCRT可以达到较好的治疗效果，并降低放疗反应〔1〕。但由于鼻咽癌病理分化差，恶性程度高，因此，除局部失败外，远位转移也是治疗失败的主要原因。已有资料表明，采用放疗联合化疗治疗晚期鼻咽癌可以提高局部区域控制率，并降低远地转移率，从而提高总生存率和无瘤生存率〔2〕。然而，目前国内鲜见有关于采用后程3DCRT同步化疗治疗鼻咽癌的报道。本研究探讨后程3DCRT同步化疗在局部晚期鼻咽癌治疗中的价值。

1 材料与方法。

1.1 病例资料 2005年5月至2007年5月在本院治疗的72例鼻咽癌患者，均经鼻咽部活检病理证实为低分化鳞状细胞癌,治疗前行鼻咽部CT、胸部X线摄片、腹部B超及骨ECT扫描等检查，并按1992年福州全国鼻咽癌会议推荐的标准进行分期。全组患者均未接受过放、化疗及其他抗肿瘤治疗，卡氏评分70分以上，外周血象及心、肺、肝、肾功能正常，无放、化疗禁忌证。72例患者用抽签法随机分为后程3DCRT同步化疗组(同步化疗组)和单纯常规放疗组(放疗组)各36例。同步化疗组年龄39～72〔平均(58±10.8)〕岁，其中男25例，女11例，Ⅲ期26例(其中T3N0M0 5例，T3N1M0 6例，T3N2M0 4例，T1N2M0 5例，T2N2M0 6例),ⅣA期10例(其中T4N0M0 1例,T4N1M0 2例,T4N2M0 2例,T4N3M0 1例,T1N3M0 1例,T2N3M0 2例,T3N3M0 1例)。放疗组年龄38～73〔平均(59±13.9)岁，其中男26例，女10例，Ⅲ期27例(其中T3N0M0 4例，T3N1M0 6例，T3N2M0 5例，T1N2M0 6例，T2N2M0 6例)，ⅣA期9例(其中T4N0M0 1例,T4N1M0 1例,T4N2M0 2例,T4N3M0 1例,T1N3M0 1例,T2N3M0 2例,T3N3M0 1例)。两组在年龄、性别、分期上无显著性差异(P0.05)。

1.2 治疗方法 两组均先采用6 MVX线行双侧面颈联合野及下颈部前切线野放疗36 Gy/18次。放疗组改常规双侧耳前野，鼻咽部总量为72～76 Gy，并加全颈前切线野放疗及残留颈淋巴结补量，颈部预防剂量50～56 Gy，治疗剂量60～76 Gy。同步化疗组后程改为3DCRT，先用热塑面罩固定，然后以3 mm的层厚进行CT模拟扫描定位，将图像传输入三维治疗计划系统并进行靶区勾画，大体肿瘤区(gross target volume,GTV)根据CT或核磁共振显示的肿瘤影像边界勾画，临床靶区(clinical target volume,CTV)包括鼻咽、口咽、咽旁间隙、鼻腔后1/3、颅底、蝶窦、后组筛窦，CTV外放5 mm作为计划靶区(planning target volume,PTV)，设计5～6个共面或非共面适形野，采用剂量体积直方图进行优化，使90%等剂量曲线包绕PTV，PTV内部剂量差异为7%左右，重要器官如颈髓、眼球、脑干等不能超过其正常耐受量;每次照射剂量为2 Gy，每w照射5次，鼻咽总剂量推至72～76 Gy，而颈部的放疗设计则与B组相同。同步化疗组于放疗开始的同时进行第1周期化疗，放疗剂量达40 Gy左右时进行第二周期化疗。具体化疗方案为：顺铂20 mg/d，第1～5天静脉滴注，5氟尿嘧啶500 mg/d，第1～5天静脉滴注;化疗期间常规给予水化、利尿、碱化尿液、止吐及保护骨髓,保护肝、肾功能等治疗。

1.3 评定标准 治疗结束后3个月进行近期疗效评定，疗效按WHO实体瘤近期疗效标准客观评价，化疗不良反应亦按WHO统一标准评定，而放射治疗毒副反应则按美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)标准评价。

1.4 随访 所有病例在治疗结束后2年内每3个月随访1次，2年以上每6个月随访1次，随访内容包括体格检查、血像、肝肾功能、鼻咽镜、鼻咽CT、胸片、腹部及颈部B超，部分患者行头颅CT、骨ECT等检查。生存期为从治疗开始至死亡或末次随访时间。

1.5 统计学分析 采用SPSS10.0版软件进行统计分析。有效率、局部复发率及远位转移率采用χ2检验;治疗副作用评价用秩和检验;生存资料用KaplanMeier法，其显著性检验用Logrank检验。