冠状动脉支架术后施行非心脏手术的安全思考
【摘要】 冠状动脉支架术后采用抗血小板药物治疗的非心脏手术患者，常因术前停用抗血小板药物引发支架内栓塞，或应用抗血小板药物治疗发生过量出血等危险。
本文旨在探讨抗血小板治疗的合理应用，以期减少相关并发症的发生。
相关研究对手术患者安置冠脉支架的特性，抗血小板药物的合理应用及出、凝血并发症的预防等进行了评估。
根据其研究结果，为减少术中、术后出血及支架内栓塞等并发症，应于围手术期采用超短效抗血小板药进行“搭桥”及血小板功能的监测。
毕业论文网 【关键词】 冠状动脉支架； 非心脏手术； 抗血小板药物； 并发症； 预防ki.cfmr.2017.21.087 文献标识码 A 文章编号 1674—6805（2017）21—0162—03 【Abstract】 The non—cardiac surgery patients treated with antiplatelet drugs after coronary artery stenting are presenting in a dangerous situation of stent embolism because patients stop using the antiplatelet drugs or excessive bleeding during the treatment with antiplatelet drugs.This paper designs to discuss the reasonable application of the antiplatelet treatment，in order to reduce the occurrence of related complications.Correlational research evaluated characteristics of the surgical patients who were inserted coronary artery stents，the reasonable application of anti—platelet therapy，the prevention of complications like bleeding and blood coagulation.According to the results of them，to reduce the complications such as bleeding of intraoperative and postoperative period and stent embolism，the "bridging" with ultra shortly anti—platelet drugs shall be used and test platelet function closely in perioperative period. 【Key words】 Coronary artery stents； Non—cardiac surgery； Anti—platelet drugs； Complication； Provention First—author’s address：Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，China 由于植入冠状动脉支架治疗冠心病（CAD）的安全性和有效性，已成为治疗CAD的主要方法之一。
随着施行非心脏手术患者中伴存冠状动脉支架病例的增加，对支架的特性、抗血小板药物的合理应用及出、凝血并发症等相关问题应予以重视[1—4]。
1 冠状动脉支架的特点及术前评估 为安全起见，麻醉医生应于术前对安置冠状动脉支架拟行非心脏手术患者所植入支架的类型、数量、植入部位及支架植入及非心脏手术的时间等进行综合评估。
目前临床常选用的支架包括裸金属支架（BMS）和药物洗脱支架（DES），前者易围绕BMS形成瘢痕，阻塞管腔，产生迟发性支架再狭窄（late stent re—stenosis），且多发生于BMS植入后3个月；DES即在标准冠状动脉支架腔内涂一层含抗增生药物的多聚体，如涂用西罗莫司（Sirolimus）即为西罗莫司DES（cypher stent）；涂用紫杉醇（Paclitaxel）即为紫杉醇DES（taxus stent）；由于西罗莫司具有抗炎、免疫抑制和抗有?z分裂等作用；紫杉醇可于有丝分裂期终止细胞分裂，可抑制血管内平滑肌细胞的增生和移行，预防迟发性血管狭窄；但因西罗莫司DES药物的释放时间（30～60 d）明显短于紫杉醇DES（>60 d），提示两种DES内腔内皮化时间完全不同。
因此，西罗莫司DES、紫杉醇DES停用噻吩吡啶类药物（氯吡格雷等）时间分别为3、6个月；为安全起见，安置冠脉支架拟行非心脏手术的时间应在支架置入1年后施行为宜。
多数认为施行非心脏手术距安置支架早期（6个月内）、高危支架（加长、小内径、分叉支架）或抗血小板治疗不规范，易发生支架栓塞和其他心脏事件[1—3]。
文献[1，3—6]报道特别提示，对安置心脏支架进行非心脏手术的患者伴发的灾难性后果，主要源于对所置支架的安全性过于自信，疏于规范治疗。
2 冠状动脉支架与围术期抗血小板治疗 对安置冠状动脉支架拟行非心脏手术的患者，如何兼顾预防支架栓塞、减少围手术期出血是困扰麻醉医生的主要问题[1—2，7]。
对接受抗血小板治疗的患者手术时机的选择尽管有些争议，原则上应待支架栓塞易发期后施行（支架再内皮化的形成时间），即BMS至少需要6周，DES则需6个月，如果伴有复杂的冠状动脉损害或其他冠状动脉高危情况则择期手术应延至1年后或更长时间[8—10]；为预防术中出血，术前停用氯吡格雷的时间多以停用药物后新生血小板恢复正常功能的时间为准，尚需5～6 d。
Godet等[9]对96例安置冠状动脉支架拟行消化、泌尿、矫形手术的患者进行研究，发现术前采用不同抗血小板疗法（氯吡格雷、阿司匹林或其他替代药物），自血管成型至手术时间平均为14个月，结果术中12例肌钙蛋白释放增加（12%），其中EKG改变者10例（83%）；2例（12%）发生支架内栓塞。
Marcucci等[11]报道1例71岁男性患者因肺癌拟行左肺上叶切除术，术前6周在前降支、回旋支植入支架进行血管成型，为减少术中出血、便于硬膜外置管，于术前2周即停用氯吡格雷，术后发生严重心肌缺血MI，经紧急冠脉造影证实前降支支架完全栓塞，尽管施行支架再通术（recanalization），最后仍死于心源性休克。
显然本例术前采用双抗血小板治疗（氯吡格雷、阿司匹林）的时间太短（4周），支架内上皮覆盖不全，过早停用抗血小板药物是并发MI的主要原因。
为安全起见，DES植入后，双抗血小板疗法多推荐12个月，在这期间延迟所有择期手术。
Savonitto等[8]报道，对近期（平均4个月）安置DES拟行紧急手术前5 d停用氯吡格雷，24 h后启用替罗非班（开始给予0.4 μg/kg，继后以0.1 μg/kg连续应用），术前4 h停用，术后2 h以同样的方法续用替罗非班，直至术后6 h恢复应用氯吡格雷为止，结果30例患者无1例死亡或因MI、支架栓塞、术后出血进行手术。
认为采用短效替罗非班进行“搭桥治疗”，对近期安置DES、停用氯吡格雷拟行紧急手术，不增加出血和支架栓塞的危险。
3 重要并发症的诱发因素 冠状动脉支架植入患者，可因术前过早停用抗血小板药物产生支架内栓塞或持续应用药物导致术中、术后出血，这一矛盾性并发症的权衡对麻醉医生是一极大的挑战。
3.1 引发支架内栓塞的因素及发病原因 引发围术期支架内栓塞的原因不明，推测与原发病的程度、安置支架的血管内皮损伤差异及血液流变学的改变等有关[7，9—13]，加之术后镇痛不全、交感神经兴奋、心率增快及促凝前体（pro—coagulant）增加等，使MI等心脏意外事件明显增多。
Cutlip等[3]对6186（6219治疗血管）例安置冠状动脉支架患者，术后选用阿司匹林、噻氯吡啶（Ticlopidine）进行抗血小板治疗，结果发现53例发生支架内栓塞，其栓塞原因与持续性分离、加长支架、支架内径小有关。
鉴于围手术期血小板黏附性增加、纤维蛋白溶解减低，延长双抗血小板治疗可使有关事件（死亡、心肌梗塞、卒中）明显改善。
为权衡安置冠状动脉支架患者施行择期手术术前停用或继续应用抗血小板药物产生支架内栓塞和可能引起的失血等问题，Broad等[4]术前5 d停用氯吡格雷；术前3 d开始使用替罗非班和普通肝素；术后1 d给予负荷量的氯吡格雷；术后2 d采用维持量的氯吡格雷；阿司匹林在围术期持续应用，对安置冠状动脉支架的高危患者（MI、心绞痛等）也取得较好的治疗效果。
3.2 术前停用抗血小板药物后失血的评估 对植入冠状动脉支架拟行非心?K手术及冠脉搭桥（CABG）的患者持续抗血小板治疗可使术中、术后出血并发症的风险及再手术率明显增加，尤以应用氯吡格雷、阿司匹林进行双抗血小板治疗为甚。
由于两药协同作用，可使术中失血增加30%～50%，平均输血率增加30%，与大量失血直接相关的死亡率参考文献 [1] Howard—Alpe G M，Bono J De，Hudsmith L，et al.Coronary artery stents and non—cardiac surgery[J].Bri J Anaesth，2007，99（5）：560—574. [2] Chassot P G，Delabays A，Spahn D R.Perioperative antiplatelet therapy：The case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction[J].Bri J Anaesth，2007，99（3）：316—318. [3] Cutlip Donald E，Baim Donald S，Ho Kalon K L，et al.Stent thrombosis in the Mordern Era：A Pooled analysis of Multcenter coronary stent clinical trials[J].Circulation，2001，52（103）：1967—1971. [4] Broad L，Lee T，Conroy M，et al.Successful management of patients with a drug—eluting coronary stent presenting for elective，non—cardiac surgery[J].Bri J Anaesth，2007，99（1）：19—22. [5] Spahn D R，Howell S J，Delabay A.Coronary stents and perioperative anti—platelet regimen：Dilemma of bleeding and stent thrombosis[J].Bri J Anaesth，2006，98（6）：675—677. [6] Vicenzi M N，Meislitzer T，Heitzinger B，et al.Coronary artery stenting and non—cardiac surgery—a prospective outcome study[J].Bri J Anaesth，2006，98（6）：686—693. [7] Gollyer T C，Cray D J，Sandhu R，et al.Assessment of platelet inhibition secondary to clopidogrel and aspirin therapy in perioperative acute surgical patients measured by thrombelastography platelet mappingm[J].Bri J Anaesth，2009，101（2）：492—498. [8] Savonitto S，Urbano M D，Caracciolo M，et al.Urgent surgery in patients with a recently implanted coronary drug eluting stent；a phaseⅡ study of bridging antiplatelet therpy with tirofiban during temporary withdrawal of clopidgrol[J].Bri J Anaesth，2010，102（3）：285—291. [9] Godet G，Le Manachle Y，Lasache F，et al.Drug—Eluting stent thrombosis in patients undergoing non—cardiac surgery：Is it always a problem？[J].Bri J Anaesth，2008，100（4）：472—477. [10]?w秀丽，龚新宇.治疗指南：心血管病分册[M].北京：化学工业出版社，2006. [11] Marcucci C，Chassot P G，Gardaz J P，et al.Fatal myocardial infarction after lung resection in a patient with prophylactic preoperative coronary stenting[J].Bri J Anaesth，2004，96（5）：343—347. [12] Newby D E，Nimmo A F.Prevention of cardiac complication of non—cardiac surgery：Stenosis and thrombosis[J].Bri J Anaesth，2004，96（5）：628—632. [13]李雪艳，张会东，周承孝.围术期抗血小板治疗的相关问题[J].临床麻醉学杂志，2011，27（1）：90—92. [14] Rabbitts J A，Nattall G A，Brown M J，et al.Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous coronary intervation with drug—eluting stents[J].Anesthescolory，2008，109（5）：596—604. [15] Osta W A，Akbary H，Fuleihan S F.Epidural analgesia in vascular surgery patients actively taking clopidogrel[J].Br J Anesth，2010，104（4）：429—432. （收稿日期：2017—03—04）。