巨幼细胞性贫血68例骨髓检查临床分析
【摘要】目的：观察分析巨幼细胞性贫血骨髓象、血象细胞形态学特点，探讨MA的鉴别诊断。
方法：回顾性分析2006年1月~2012年1月在我科收集的68例巨幼细胞性贫血患者的临床资料。
结果：巨幼细胞性贫血外周血以大卵圆形红细胞为主；骨髓巨幼红细胞超过10%，伴有巨幼变粒细胞及核分叶过多、颗粒减少的巨核细胞。
结论：骨髓细胞形态学特点是MA诊断的依据，但注意与MDS、急性粒细胞白血病(M6)、溶血性贫血等鉴别诊断。
毕业论文网 【关键词】巨幼细胞性贫血；骨髓；细胞形态；鉴别诊断 巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia， MA）是由于机体叶酸和（或）维生素B12缺乏及其他原因导致的DNA合成障碍，引起的骨髓及血细胞异常为特征的贫血。
笔者对我科近年来收集的68例MA患者血象、骨髓象进行分析[1]，现报告如下。
1资料与方法 1.1一般资料 选择2006年1月~2012年1月月在我院诊治的MA患者68例，其中男46例，女22例；年龄18岁～76岁，平均年龄55.6岁。
临床表现：本组患者中有头晕、乏力者45例，心悸、气短者15例，纳差、上腹不适6例，消化不良、食欲减退10例，黑便2例。
病程20d～6个月。
1.2检查方法使用仪器有血细胞分析仪，显微镜等。
骨髓片、血片用瑞氏姬姆萨染液染色。
骨髓片：低倍镜下观察有核细胞增生程度，油镜下分类200个或500个有核细胞，同时观察骨髓中各系、各阶段细胞形态，尤其是病态造血细胞；计数全片巨核细胞；显微镜下观察血片中红细胞、粒细胞及血小板的形态。
1.3治疗方法 重度贫血先输血纠正贫血，同时给予叶酸和维生素B12治疗，叶酸30mg/日口服，维生素B12 500μg/隔日肌注，用药2～3天即见好转。
5～10天化验网织红细胞即达高峰，以后逐渐恢复正常，随即HGB、RBC、MCV、WBC、PLT均见好转。
2结果 2.1实验室检查：①血常规：WBC：(1.0～11.8)×109 /L；PLT：（5～159）×109 /L；MCV：98 fl～138fl；HGB：20g/L～101g/L。
MCH增高，MCHC下降或正常，外周血涂片红细胞大小不等，以卵圆形大红细胞为主。
重症者可见红细胞有一定数量的豪—周氏小体，卡波氏环粒系80%表现异常，即WBC减少，核象表现为“核左移”，骨髓粒、红、巨三系细胞均有巨变表现，但以红系巨幼变最为显著。
红系巨幼红细胞超过10%，原早红增加，有核红细胞比例28%～65%，平均45.6%。
巨幼红细胞以早幼红多见，胞体增大，以细胞核增大更明显，核染色质疏松，甚至呈网状，核发育落后于胞质。
核形呈芽胞、花瓣、分叶状中晚幼红亦可见。
2.2血象全血细胞减少45例（66.2 %），两系细胞减少18例（26.5%），单纯HGB减少5例（7.4%）。
外周血片以大卵圆形红细胞为主，分叶核粒细胞，胞体增大，核分叶过多（6叶～10叶）。
见表1。
2.3骨髓象检查 骨髓有核细胞增生程度，其中极度活跃4例，明显活跃45例，活跃18例，增生减低1例，以红细胞系增生为主，粒红比例减低或倒置。
各阶段均见巨幼红细胞，细胞大，胞浆丰富，核浆发育不平衡，核的发育落后于浆的发育，核呈桑叶状，似一盘散沙，即“老浆幼核”现象。
粒细胞系相对减低，中、晚幼以下各阶段表现为巨幼样变，可见到“胖杆状”细胞，贫血越严重，此现象越明显。
3讨论 巨幼细胞贫血的发病机制主要是细胞内DNA 合成障碍。
叶酸缺乏时，细胞内脱氧尿嘧啶核苷(dUMP)转为脱氧胸腺嘧啶核苷(dTMt)的生化反应受阻。
由于叶酸和（或）维生素B12缺乏，造成细胞DNA合成受阻，细胞核发育障碍，细胞分裂减慢，与胞质发育不同步，导致细胞体积增大，出现了形态和功能不正常的幼核老质巨幼红细胞，这些细胞未发育成熟就在骨髓内破坏导致无效红细胞的生成。
贫血的轻重与巨幼红细胞增多程度，维生素缺乏程度和持续时间有关[2]。
本组资料45岁以上中老年人50例占73.5%，为相对高发年龄。
不合理膳食、胃肠道疾病、吸收功能减低、营养不良是MA发生的主要原因。
而MA与难治性贫血（MDS—RA）骨髓细胞形态学有相似之处，当骨髓细胞巨幼变，有环形杆粒细胞，双核粒细胞，核碎裂幼红细胞等病态造血细胞出现时，常常造成两者的混淆，容易发生误诊，须做鉴别诊断。
两者的主要鉴别点：MA以红系巨幼变为特征，巨幼红细胞超过10%，原早红增加，伴有粒系巨核系的巨幼变，成熟粒细胞核分叶过多，巨核细胞核分叶过多，颗粒形成减少，血小板生成障碍；MDS—RA以病态造血为特征，幼红细胞发生胞体大而核不大的类巨变，多核、畸形核、核碎裂幼红细胞常见，粒细胞核分叶减少，颗粒减少，有双核、环形核幼粒细胞，小巨核细胞常伴随出现，可作为两者鉴别的一个特征，而MA一般不出现小巨核细胞[3]。
一般患者在进行适当的治疗后可得到很快的反应，临床症状迅速改善，神经系统症状恢复较慢或不恢复。
网织红细胞一般于治疗后5～7 天开始升高，以后血细胞比容和血红蛋白逐渐增高，血红蛋白可在1～2 月内恢复正常。
粒细胞和血小板计数及其他实验室异常一般在7～10 天内恢复正常。
如果血液学指标不能完全被纠正，应寻找是否同时存在缺铁或其他基础疾病。
参考文献 [1]叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第3版.东南大学出版社,2006：154. [2]张之南, 李家增. 血液病治疗学[M]. 科学技术文献出版社, 2005:38—50. [3]陈石,施兵.难治性贫血与巨幼细胞性贫血骨髓细胞形态学比较分析[J].现代检验医学杂志,2006,21(2):68—69。