颅内静脉窦血栓形成临床及影像学表现探讨
【关键词】 脑血管障碍 颅内血栓形成 体层摄影术 X线计算机。
颅内静脉窦血栓形成(Cranialvenoussinusthrombosis，CVST)是脑血管疾病中的一种特殊类型，约占全部脑血栓形成的3．5％[1]。其临床表现多种多样，缺乏特异性，容易误诊。为提高临床的诊断及预后，认识其在临床的表现及影像学特征，现将我院脑内科自2002.1～2006.12月收治的颅内静脉窦血栓形成11例患者的临床资料总结报告如下。
1 资料与方法。
1．1 一般资料 11例患者中男3例，女8例；年龄18～51岁，平均33.5岁，其中21～38岁最多(7例，占63.6％)。
1．2 起病形式与诱因 急性起病6例，亚急性起病3例，慢性起病2例。鼻窦炎2例，服避孕药1例，发热4例，腹泻2例，产后72h～20d 2例，原发性血小板增多症1例，无诱因1例。病程2～60d。
1．3 临床表现 意识障碍5例(昏迷1例，意识模糊1例，嗜睡3例)，头痛呕吐9例，视力下降5例，失语1例，肢体瘫痪3例，发热4例，血压升高4例，视乳头水肿8例，颈抵抗7例，病理征阳性3例。
1.4 实验室检查 血白细胞升高4例，腰穿9例，其中脑脊液压力升高8例，压力在200～350mmH2O之间，蛋白轻度升高3例，糖、氯化物正常。血脂升高3例，血浆凝血酶原时间缩短6例，活化部分凝血活酶时间缩短6例，纤维蛋白原增高5例，血小板聚集功能增高4例，血小板计数增高3例(分别为376×109/L、457×109/L、903×109/L)，红细胞压积增高2例，红细胞聚集指数增高2例，血浆黏度增高3例。
1．5 影像学检查 全部病例先行头颅CT检查。3例人脑半球脑沟变浅，脑回模糊：2例小脑幕异常强化，1例人脑镰异常强化；2例基底节区片状低密度影：1例右颞叶出血：2例未见异常。2例头CT未见异常者并行头MRI检查，1例右侧额叶、顶叶皮层呈小片状长T1、长T2信号，1例双侧额叶、顶叶多发皮层小片状长T1、长T2信号。11例行磁共振静脉血管造影(MRV)检查示：上矢状窦未显影6例。其中，2例上矢状窦信号有中断；2例伴引流静脉开放、增粗；1例上矢状窦、左侧直窦、乙状窦、横窦全部未显影，其头MRA又提示左侧大脑中动脉未显影。2例下矢状窦未显影，其中1例伴有大脑大静脉增粗，1例合并海绵窦未显影。2例直窦、横窦、乙状窦未显影；1例左侧横窦、乙状窦合并左侧静内静脉未显影。其2例又行数字减影血管造影(DSA)示左侧下矢状窦、横窦未显影1例，双侧乙状窦、直窦、横窦未显影1例。
1．6 治疗与预后 11例在给予脱水降颅压基础上，1例原发性血小板增多症服用羟基脲、肌注α干扰素，血小板由入院时903×109/L降至275×109/L，6例给予抗血小板聚集，8例低分子肝素钙抗凝，5例降纤酶治疗。住院3～39d，痊愈7例，好转3例，死亡1例。10例复查MRV乙状窦未通2例，上矢状窦部分再通2例，其余7例闭塞的静脉窦再通伴引流静脉开放。
2 结果。
上矢状窦血栓形成6例。其中，1例伴左侧直窦、乙状窦、横窦、左侧大脑中动脉血栓形成。2例下矢状窦血栓形成。2例直窦、横窦、乙状窦血栓形成。1例左侧横窦、乙状窦合并左侧静内静脉血栓形成。
3 讨论。
3．1 CVST是一种特殊类型的脑血管病 其中80％的患者有发病诱因，病因大致分为炎症性和非炎症性。炎性病因多为颜面、鼻窦、乳突及中耳感染扩散的结果[2]。由于解剖因素，海绵窦、横窦是最常见的发病部位，本组4例患者有明确的感染史，不但横窦、海绵窦血栓形成，还见到乙状窦、上矢状窦血栓形成，可能与感染范围大有关。非炎症型常见病因有：全身衰竭、脱水、糖尿病性高渗性昏迷；内分泌失调、妊娠及产褥热、长期口服避孕药等；脑部血液循环障碍：血液病；颅脑外伤、外科手术；脑膜瘤、脑膜转移瘤等。上矢状窦是常见的发病部位。本组非炎症型患者6例，其具体病因为产褥热、脱水、血液病、服用避孕药。另有20％的患者病因不明，本组有1例(占1/11)，可能与病例少有一定关系。
2008年8月翟秀珍：颅内静脉窦血栓形成临床及影像学表现探讨第4期2008年8月河北北方学院学报（医学版）第4期3．2 发病机制及病理变化 脑静脉窦血栓形成的机制可见：①各种原因造成血液高凝状态，血液中凝血因子增加，出现高纤维蛋白原血症和纤溶活性下降；②血液动力学因素；③解剖因素：人类子宫静脉、阴道静脉、椎静脉、颅内静脉与颅内静脉窦互相沟通，无静脉瓣控制，来自盆腔的血栓容易进入静脉窦，使静脉窦闭塞。对于局限性脑静脉窦血栓，通过静脉扩张及侧枝循环代偿可无血液循环障碍造成的临床体征，或仅有颅内压增高。若静脉窦完全阻塞并累计大量侧枝静脉或血栓扩展到脑皮质静脉时，颅内压明显增高和脑静脉、脑脊液循环障碍，可致脑水肿、出血、坏死，晚期严重的静脉血流淤滞和颅内高压将继发动脉血流减慢，造成脑组织缺血、缺氧甚至坏死。本组有8例表现为脑水肿、坏死，1例脑出血。其中1例血栓累及了上矢状窦、横窦、乙状窦、直窦，同时又累及了左侧大脑中动脉主干。
3．3 临床表现 由于脑静脉窦的解剖特点使脑静脉系统较动脉系统具有较强的代偿能力，以及病变的部位、程度均不同，致使症状表现不具备特征性，表现形式多种多样。本组11例患者中，9例表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、视力下降、颈抵抗，是颅内压增高征象的表现。5例表现为意识障碍，3例表现为肢体瘫痪，是深部静脉和脑动脉系统受累所致。
3．4 影像学改变。
3．4．1 脑静脉窦血栓的CT表现 CVST的CT表现分为直接和间接征象两部分，通常作为CVST首选的影像学检查手段。直接征象包括：高密度三角征、束带感、Delta征或三角征。该征象一旦确立，可以确诊。具有相对的特异性。但其出现率极低，不足2%。CVST的间接征象较直接征象常见，包括：大脑镰和小脑幕异常强化，脑室变小，无强化的脑白质低密度，静脉性梗塞等较为常见[4]。11例中有3例表现为双侧基底节区、额叶、顶叶、颞叶皮层及皮层下梗塞，1例右侧基底节梗塞。也可见出血性梗塞，表现为皮层或皮层下不规则出血。本组中有1例表现为颞叶及其皮层下出血。