对车辆保险人伤理赔管理的一些思考
摘 要：文章对车险人伤理赔的现状及成因进行了分析，同时对如何进一步加强车险人伤理赔管理提出了相关的对策建议。
下载论文网 关键词：车险 人伤理赔 管理 对策建议 中图分类号：F842.4 文献标识码：A 文章编号：1004—4914（2015）02—067—02 引言 近年来，随着我国社会经济的不断发展，人均收入的不断提高，人们的生活水平逐步向小康迈进，越来越多的家庭开始购买家庭自用车来追求出行的方便，为保障安全出行，必然购买车辆保险，因而车辆保险（简称“车险”）已经发展成为财产保险公司的主要经营险种。
据统计，目前我国车险保费收入占财产保险总保费收入的70%左右，车险理赔成为财产险公司理赔工作中的重点，而在众多的车险理赔案件中，涉及交通事故导致的人身损害赔偿的案件（简称“人伤案件”）占到很大一部分比例。
人伤案件的处理涉及面广、流程环节多使得案件处理情况相对复杂，案件处理的质量往往决定了车险的经营效益。
据相关数据显示，人伤案件在车险理赔案件中的占比不足1/20，人伤赔款占比却超过1/4。
人伤案件理赔管理已经成为各财产保险公司树立良好服务形象、提高车险经营效益所关注的重点问题。
因此，探讨和研究如何做好车险人伤理赔管理，具有十分重要的理论和现实意义。
一、车险人伤理赔的现状及成因分析 （一）车险人伤理赔的主要特点 1.社会影响较大。
我国社会发展坚持以人为本的核心价值观，因此大凡涉及人身损害的事故赔偿处理历来备受民众瞩目。
随着我国机动车保有量的迅速增加，交通事故发生率也随之升高，伤亡人数多年居世界前列。
根据公安部相关数据显示，截至2012年底，我国机动车保有数量2.4亿余辆，驾驶机动车的人数达到了2.6亿，而且驾驶人数以每年2647万的速度在增长。
据统计，2011年全国共接报道路交通事故210812起，造成62387人死亡。
车险人伤案件理赔时，对交通事故中伤亡人员的赔偿首先在交强险责任限额内予以赔付，而交强险作为国家强制性险种，其本身带有较强的政策属性；另一方面人身伤害赔偿标准逐年快速增高，民众维权意识也日益增强。
2.影响因素较多。
一是来自保险责任认定的影响：保险公司在认定保险责任的过程中，对事故当事人、事故现场的调查取证和事故成因分析的是否准确将影响理赔结果。
二是来自交通事故侵权责任认定的影响：在商业车险的理赔中，对于同一起事故，交警对双方责任判定的不同，直接影响保险理算的赔偿金额。
三是来自伤者医疗情况产生的影响：伤者损伤恢复期间接受治疗的医院等级、医疗费用、治疗过程、用药情况、疗程等与医疗费、误工费、护理费赔付的多少有着直接的关系。
四是来自人身损害司法鉴定意见的影响：从目前的车险人伤赔款项目占比看，死亡伤残赔款占到人伤总赔款的75%左右，以一个年龄在60周岁以下、经常居住地在城市的受害人为例，按照最高法《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释》，其残疾赔偿金赔付最多按20年计算，相邻两个伤残等级的残疾比例系数间隔为10%。
那么对其来说，伤残等级高一个级别，就能多拿到5万元左右甚至更好数额的赔偿款，因此司法鉴定意见的公平、公正、合理性也直接影响着伤残赔偿金的支付。
五是其他因素的影响：例如受害人的户籍、家庭成员情况、职业状况与赔偿金、抚养费、误工费、护理费等都有着直接的关系。
3.法律关系复杂。
在车险人伤案件处理过程中，一般至少会涉及两个法律关系和三方当事人。
在道路交通事故侵权责任法律关系中，当事双方为事故双方，一方为侵权人，另一方为被侵权人，他们主要受民法、侵权法等相关法律法规约束。
在理赔处理过程中，作为事故侵权人的被保险人与保险人依合同约定形成保险合同法律关系，主要受合同法、保险法的约束。
不同法律关系处理结果的差异，导致被保险人（侵权人）支付给受害人（被侵权人）的赔偿款与被保险人从保险公司（保险人）获得的赔偿款存在一定差异，往往容易引起纠纷。
（二）车险人伤理赔管理存在的主要问题及成因分析 1.人伤理赔服务专业力量不足。
从目前情况看，财产保险公司在人伤理赔人员数量的配备上远远滞后于业务发展的需要，开展工作所需的物力配置不能适应工作开展的需要。
二是专业服务水平不足。
一方面人伤理赔人员需要具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但现有的理赔人员中真正科班出身的很少，往往造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等把握不准；另一方面，现有人员素质参差不齐，整体专业技能偏低，相应的专题培训又相对匮乏。
2.处理环节多，内控风险发生点多。
现有的人伤查勘工作基本都是由车险查勘人员代为进行现场查勘，他们长期受车险查勘工作习惯影响，导致人伤查勘往往流于形式。
特别是对于一些单方事故，通常情况下公安交通管理部门不会做出事故认定，特别是一些在特殊作业车辆，往往是在车辆静止的情况下受害人作业时操作不当造成自己受伤，这些事故被保险人大多在事后向保险公司补报案，造成无第一现场，很难确认是否属于保险责任。
（2）资料收集与理算环节：人伤案件赔偿项目多，理算起来也较为复杂，涉及的索赔单证资料多，在索赔材料的真实性、有效性审核方面准确性较差，新的《保险法》对补充材料又有一次性的明确规定，因此在这个环节的处理上普遍无法保证达到法律的要求，存在很大的风险。
（3）人伤跟踪环节：人伤跟踪很难做到件件跟踪和探视，无法及时掌握伤者的损伤恢复情况，很容易产生伤者挂床、过度治疗等现象。
（4）医疗审核环节：人伤理赔项目内容涉及的专业知识较多，保险公司受专业服务力量限制，很难实现真正意义上专业化审核，赔案审核质量较低。
3.外部风险较为分散，管控难度大。
（1）由于人伤赔款相对较高，利益驱动造就了人伤“黄牛党”的滋生，他们手段多样，骗赔现象屡禁不止。
如：提高伤残等级，“搭车治病”，拉长误工时间等。
（2）提供虚假医疗证明。
有的被保险人通过不正当渠道通过医护人员提供虚假证明。
（3）医疗道德风险难以遏制。
伤者住院治疗过程中，有的医院为追求经营效益，恶意提高医疗消费，对于某个部位的检查，却要求伤者做全身体检，保险公司在针对过度医疗情况调查时，他们又往往不配合。
（4）人身损害司法鉴定意见明显不合理。
部分司法鉴定机构在伤者或被保险人的单方面委托下，时常做出不合理伤残鉴定。
（5）法律环境较差。
司法实践中法院“习惯性”判保险公司败诉，司法环境中还存在一些律师甚至主动唆使被保险人或受害人通过诉讼来获取更大的好处。
4.管理方式传统，手段单一。
大多数保险公司仍采用传统的理赔服务模式，重视医疗费用的事后审核，忽略对医疗过程的全程跟踪与提前介入，对于伤残鉴定没有提前进行管控。
对于人伤诉讼案件，被动等待案件的判决结果，而不是主动地从源头调查取证、开展事故原因调查从而改变案件的走向。
二、加强车险人伤理赔管理的对策建议 1.加强人伤理赔专业化队伍建设。
财产保险公司应结合自身业务特点和发展规模，引进医学、法律等方面的专业人员，建立健全绩效考核体系，优化薪酬发放结构，稳定和留住专业人才，逐步打造人才梯队，实现人伤案件专业化管理。
加强员工的职业道德、工作作风、法律法规、业务技能、专业知识等方面培训教育，打造一支适应工作需求的责任心强、作风过硬、技能较高的理赔队伍。
2.完善内部风险控制体系。
一是建立人伤理赔规范化操作流程，完善人伤理赔规范化操作实务。
坚持全程跟踪、提前介入、主动调解、专业审核的工作模式，有效监控风险，不断提升服务。
二是建立数据分析监控体系。
开展人伤电话导航工作，定期回访客户；建立数据分析模型，对关键指标实时监控，分类分析，查找问题，制定对策，切实提高人伤理赔管理水平。
三是加强对评残过程的参与和监督。
在人伤全程跟踪的基础上，开展主动引导评残工作，掌握对评残过程管理的主动权，确保合理评残。
采用分级管理、逐级审核的方式，严把证据的真实性。
对于重大赔案要集体会审，杜绝因失职、渎职造成的骗赔和滥赔。
五是加强反欺诈调查。
加大对无第一现场的人伤案件的复勘和调查，主动与公安、司法等部门开展合作，密切配合，加强打假防骗力度，净化保险市场环境。
3.有效整合资源，加强外围服务体系建设。
对医疗保险标准、典型案例、涉及多方车辆赔付结果等理赔信息，实现各保险公司可以相互查询，了解事故情况和责任划分，避免错赔多赔，有效防范保险诈骗。
由保险局或行业协会牵头，加强保险与医疗、公安、司法等部门的沟通协调，推进商业保险与定点医院合作，与公安机关联合开展打架骗赔，建立对司法鉴定机构的评价机制，降低保险公司外部调查成本，解决调查取证难的问题。
三是建立良好的舆论导向。
整个行业应加强保险诚信和法律法规宣传，引导社会大众正确认识保险，打击骗保等犯罪行为。
参考文献： [1] 阳增泉.车险人伤理赔管理的问题与对策.保险职业学院学报，2010（10） [2] 徐白珠.加强车险人伤专业化服务控制理赔风险.中外企业家，2011（8） [3] 贾凤萍.车险人伤案件理赔管理现状、问题与对策.中国保险，2010（10） （作者单位：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司 山西太原 030001） （责编：若佳）。