延迟性全脊髓麻醉医疗纠纷尸体解剖1例

【关键词】延迟性全脊髓麻醉，硬膜外麻醉，医疗纠纷【中图分类号】R614．4 2；13919．4【文献标识码】A【文章编号】1007—9297(2003)0l—o043—02全脊髓麻醉(简称全脊麻)是硬膜外麻醉中最严重的并发症之一，系麻醉药物大部分或全部误入蛛网膜下腔，造成全部脊神经被阻滞。

全脊麻在医疗纠纷中的麻醉事故报道中少见，本例系完整尸体解剖，包括整个脊髓打开暴露、脑脊液定量检查证实。

现报道如下：死者，女，42岁，农民。

因反复右上腹疼痛1年半，加重半月到某市第二人民医院住院治疗。

入院检查：体温36．7"C，脉搏75次／分，血压92／60 mmHg，腹丰满，未见肠型及蠕动波，肝、脾未扪及，右上腹肌张力增高，有压痛、无反跳痛，莫非氏征阳性，肠鸣音正常。

术前血常规、出凝血时间正常，心电图正常。

B超示：胆囊炎、胆结石。

经术前准备后在持硬麻醉下行胆囊摘除术。

麻醉记录：麻醉剂为1．8％利多卡因十肾上腺素，辅助剂为杜非合剂(杜冷丁50mg，非那根25mg)。

麻醉开始于下午3：30，手术开始于下午3：50，病人平卧位(穿刺顺利，穿刺感明显，负压明显，置管3cm，平面T4～T2)。

下午4：10，当手术进行到缝合、结扎胆囊时，病人突然出现心跳微弱，约1～2分钟后心跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。

该院的死因讨论分析认为：麻醉意外?胆心综合征?次日进行尸检。

尸检及组织检查：尸长152 cm，发育正常，全身各关节尸僵逐渐缓解，尸斑位于腰背部，呈紫红色，指压不褪色。

右侧季肋中份见一斜行长10．5 cm手术切口，腹腔内无积血、积液。

胆囊已摘除，残端缝合及结扎完好，邻近组织未见医源性损伤。

双肺重量明显增加，镜下肺问质毛细血管扩张充血，肺泡内多量粉红色液体；肝细胞轻度脂变，汇管区见少量结缔组织增生，淋巴细胞浸润。

从腰背部分层解剖将整个椎板揭开，暴露硬脊膜外腔，发现在原麻醉进针处相对应硬脊膜上有裂隙样针眼，邻近周围组织见小片状出血。

肾、肾上腺、大脑、脾见明显淤血水肿，脑、脊髓未见血管畸形。

药物分析：尸体解剖前，从小脑延髓池抽出淡红色脑脊液送检，将送检脑脊液4 ml固相提取，采用气相色谱／质谱联用分析，结果死者脑脊液中检出利多卡因，含量为0．1mg／ml。

院方取走报告后与患方自行协商处理。

讨论麻醉术，既可以解除手术患者的疼痛，同时也可能导致与麻醉有关事件、严重并发症，并且这类事故既急骤又危重，常常造成严重的后果l13。

硬膜外麻醉是我国常用麻醉方法之一，尤其是在中小医院，由于适应证较宽，约占麻醉的40％ ～80％ ，同时也是发生麻醉失误最多的_l—3]。

手术中出现麻醉问题除了麻醉药毒副作用，病人的过敏体质和按正常程序操作出现麻醉并发症外，还可能跟麻醉师的素质有关，由于业务水平低、职业道德差，造成药物选择不当、操作失误，对术前、术中、甚至术后病情估计判断不足。

全脊麻是硬膜外阻滞时，质地较硬，管端尖锐的硬膜外导管或穿刺针刺破硬脊膜，麻醉药误入蛛网膜下腔而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药直接注入蛛网膜下腔，产生异常广泛的阻滞，结果躯体和交感神经被阻滞，是硬膜外麻醉最严重的并发症之一，发生率平均为0．24％(0．12％— 0．57％)_2．3 J。

一般全脊麻在麻醉药注入数分钟内即出现心跳、呼吸骤停等症状，而本例在注射局麻药后40分钟才出现心跳微弱症状，时间上明显“延迟”，较为少见。

疑为硬膜外麻醉死因尸体检验时，可采用向麻醉导管注射蓝色染料(导管未拔)，挤压试验(挤压硬脊膜上、下两段，可见脑脊液从相应穿刺部位的不明显针孑L溢出)，尸体解剖检查硬脊膜上是否有针孑L等方法，以及抽取脑脊液做药物分析加以确认_4．5 J。

本例按照麻醉医疗纠纷尸检程序解剖，将尸体俯卧位放置，胸部垫一木枕，检查脊柱区皮肤有无导管或针眼，如有导管则注意不要抽脱。

先用注射器经枕骨大孑L从小脑延髓池抽取脑脊液，送药检。

然后由枕外隆突至棘突椎作一纵行切口，剥离棘突与椎弓板上的骨膜和软组织，用单板锯在棘突两侧由上而下垂直锯开两侧椎弓骨质，将棘突和椎弓用咬骨钳钳去，暴露整个脊髓，观察硬脊膜外有无血肿等，用剪刀在硬脊膜外剪断脊神经，在第3、4腰椎处切断马尾取出脊髓，沿脊髓前后正中线将硬脊膜剪开，仔细检查各层脊髓膜，发现皮肤穿刺点及相应硬脊膜上有裂隙状针眼。

本例尸体解剖发现麻醉进针处相应硬脊膜上有裂隙状针孑L，脑脊液检查证实脑脊液中有利多卡因，表明局麻药已进入脑脊液。

从该院麻醉记录显示穿刺顺利、穿刺感、负压明显、穿刺针未穿破硬脊膜来判断，极有可能穿破硬脊膜发生在置管或置管以后，麻醉师对操作疏忽大意，观察病人不仔细。

病人在注射麻醉药后40分钟，才出现“延迟性”全脊麻，原因有可能是导管刺破硬脊膜，麻醉药缓慢溢至蛛网膜下腔，随着时间延长，蛛网膜下腔内药物增多，以及药物扩散，出现延迟性全脊麻。

有观点认为全脊麻的常见原因是：(1)硬膜外导管质地较硬，管端尖锐，穿刺针虽未刺破硬脊膜，但置管时导管刺破硬脊膜而未发觉，由直接注入大剂量局麻药如蛛网膜下腔所致。

(2)硬脊膜被硬膜外穿刺针穿· 44 ·通后更换间隙再行阻滞时，由于管理失当，发生“延迟性”全脊髓麻醉。

(3)穿刺针穿破硬脊膜而未能发现，常发生于用液体推注做阻力消失实验时，错误地将脑脊液当作液体回流及穿刺针被堵而未及时发现l2一。

也有观点认为全脊麻是麻醉药在硬膜外间隙或硬膜下间隙产生异常广泛阻滞所致[6l。

硬脊膜外麻醉本身为一“盲麻”，麻醉师应通过回抽来判断麻醉针的位置深浅，而且在麻醉开始后应密切观察病人的生命体征、表情、动作等。

本例中麻醉师在麻醉开始和过程中均未对病人进行密切观察，导致延迟性麻醉的出现和病人的死亡。

此例从麻醉深浅确定和术中管理均未及时发现病人有异常，属于医疗过错。

对疑为迟发性全脊麻，由于出现症状不典型，加之麻醉师观察不仔细，往往未做尸解多考虑心脏病急性发作或麻· 法医学理论与实践·法律与医学杂志2003年第10卷(第1期)醉意外。

全面尸体解削特殊脑脊液药物分析查见麻醉药，是确定死因的关键。

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