损伤控制性手术与战伤救治
【摘要】 损伤控制性手术是近二十年来创伤外科领域中提出来的一个极有实用价值的外科原则。许多原来临床上认为已无法挽救的许多多发伤病人，在贯彻损伤控制手术理念后，能得到成功救治。故损伤控制外科的原则应在临床一线广泛推广。我国战伤救治过程中采用的是分级救治原则，伤员经过战伤分类、早期救治后，进行后送。在分级救治过程中，对严重创伤及复合伤，通过早期简略的手术，解决患者当时的主要矛盾，最后有计划选择时间，再次行确定性手术，有利于提高严重伤患者生存率，贯彻实施的是损伤控制理念。
损伤控制性手术(damage control operation，DCO)是近20年来创伤外科领域中提出来的一个极有实用价值的外科原则。损伤控制外科认为，多发伤病人的预后应由病人本身的生理极限决定，生理的恢复是患者成功获救的基础，而并非单纯靠外科医师为病人解剖上的修复来达到目的。外科手术只是复苏过程中的一部分或一个环节，而非抢救工作的终结。通过早期简略的手术，解决患者当时的主要矛盾，最后有计划选择时间，再次行确定性手术，有利于提高严重伤患者生存率［1］。国外研究［2~3］证实，原来临床上认为已无法挽救的许多多发伤病人，能得到成功救治。故损伤控制外科的原则应在临床一线广泛推广。我国战伤救治过程中采用的是分级救治原则，伤员经过战伤分类、早期救治后，进行后送。在分级救治过程中，对严重创伤及复合伤的救治贯彻实施的是损伤控制理念。
1.1 分级救治 分级救治是战时各级救治机构分工救治伤员的一种体制。战时伤员多，迫切需要及时良好的治疗。但由于战时环境条件的限制，设备完善的救治机构又不便于靠近前线，大量伤员也不可能在战场附近长时间停留接受治疗。因此，对伤员的救治不能像平时那样。自始至终由一个救治机构完成，而必须把一个伤员的全部治疗过程从时间、距离上分开。由不同层次医疗机构按照统一的救治原则和分级救治的组织形式实施［4］。伤员最初由靠近前方的医疗机构进行简单的救治，随着后送得到更完善的治疗。
1.2 伤员逐级后送 伤员后送是战时将伤员由前方运向后方的工作总称。战斗中随队伤员多，妨碍作战或行动。需要及时将他们运送出战场；前方医疗机构伤员满额时影响继续收治，需要及时将伤员转出；前方医疗机构有移动任务时，需要将伤员运走。伤员医疗后送是战时卫勤保障的中心环节。也是战伤救治工作的主要特点之一［5］。
1.3 伤员越级后送 在现代高技术局部战争条件下，必要时可建立由地面、空中、海上有机结合的三军立体医疗后送体系。减少后送层次，逐级后送与越级后送相结合，条件具备时，也可一步后送到确定性治疗机构［5］。
1.4 协同救治 后送至相应卫勤保障中心，组织多学科协作，共同抢救。严重的战伤，尤其是多发伤，通常涉及多个系统、多个脏器，需在多个学科共同参与，提高救治成功率。
战争时期，前线手术队面临战役进行中的大量严重多发伤；严峻的战争环境；有限的手术设备和术后治疗条件，常规实施救命手术，保全伤肢、控制污染，以便平稳、安全转运到后方医院做确定性手术［6］。现代战伤救治工作有以下特点：
2.1 伤员骤然增多，时空分布复杂 随着高技术在武器装备上的应用，武器杀伤威力明显增强。杀伤精度大幅度提高，杀伤面积增大。在军事打击有突发性，伤员增多急骤。另外，现代高技术战争，呈现陆、海、空、天四维一体化的战场，前后方无明显分界，致使伤员时空分布复杂，既有空中作战的伤员，又有海战和地面作战的伤员，既有前沿阵地伤员，又有战役、战略后方的伤员［5］。
2.2 冲击伤增多，造成严重的多发伤增多 随着高爆炸武器和燃料空气炸弹的应用，冲击波将在杀伤因素中扮演更重要的“角色”，如敌方使用战术核武器强冲击波弹，则冲击波的杀伤作用更为突出，由此造成的冲击伤将会更多、更严重。在强冲击波作用下，可造成大批房屋倒塌、工事被摧毁，建筑物被破坏后的砖石、木块等， 又可以继发投射物的形式击中人体，由此出现许多挤压伤等机械伤和多发伤伤员。
2.3 新武器应用增多，造成复合伤增多 一是以新杀伤因子为特点的新概念武器应用于战场，将出现一些新的伤类，如激光武器、微波武器和次声武器等引起的相应损伤。二是核、化、生武器致伤因素增多，如中子弹、二元毒剂弹和基因武器等将会出现一些新的伤型。在伤类、伤型增多的同时，伤情、伤部和伤势也更为严重复杂。
2.4 野战条件下环境艰苦，工作环境差 战伤救治工作大多是在野战环境下开展的，随时会受到敌火力威胁和袭扰，随时有随部队转移和机动的可能，救治工作往往是在不稳定的环境下进行的。对大量流动伤员实施救治。伤类增多，伤情复杂，伤势严重，救治难度大。环境艰苦，要在各种地形、季节、时间和气候条件下进行救治，仪器设备较简单，水、电、照明等保障也不如平时。且现代战争消耗惊人，药材、血制品等装备与物资消耗大，后方补给线长，紧急补给困难［5］。
2.5 局部损伤严重，污染重，全身反应剧烈 高技术常规武器的初速较以往有较大的提高，特别是高速高能投射物和高超声速导弹的出现，造成伤处面积增大，组织呈缺损或毁损性损伤，瞬时空腔效应和远达效应明显。由于局部损伤广泛，伤口污染严重，机体内环境平衡被打破，两者相互作用，使伤员伤情进一步加重，临床显著的特点是休克发生率高［7］。