管理干预对死亡医学证明书填报质量的影响
根据国家卫生计生委、公安部、民政部文件（国卫规划发【2013】57号）要求：自2014年1月1日起，各地医疗卫生机构使用全国统一制定的《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）。《死亡证》是从事人口统计、生命统计等有关工作的基本信息来源；是诉讼或司法的法律证据；是群众性、社会性凭证及公证必备文件[1]。如何对《死亡证》进行管理干预，以达到规范证书签发与使用、信息填报完整、准确、及时，为制订社会经济发展规划、评价居民健康水平、优化卫生资源配备提供重要依据。 1资料与方法 1.1一般资料 采用某院2013年9月～12月死亡患者死亡医学证明书291份与2014年1月～4月实施管理干预后死亡患者死亡医学证明书302份。 1.2方法 将管理干预前与管理干预后的死亡医学证明书基础、特殊项目填写完整与不完整，基础、特殊项目填写准确与不准确，统计项目报告准确与不准确例数录入Microsoft Office Excel 2007进行统计分析。网络本文由毕业论文网收集整理直报7d内报出，8～15d内报出，15d内报出例数均可从人口死亡信息登记管理系统中获得。 2结果 2013年9月～12月某院死亡患者291例，网络直报291例，其中基础、特殊项目填写完整226例，完整率77.7%，基础、特殊项目填写准确213例，准确率73.2%，统计项目中根本死因、死因编码都正确260例，正确率89.3%，7d内直报率88.3%，8～15d直报率8.9%，15d内直报率97.3%。从2014年1月1日起对死亡医学证明书填报质量进行管理干预。2014年1月～4月死亡患者302例，网络直报302例，管理干预后结果显示：基础、特殊项目填写完整289例，完整率95.7%，基础、特殊项目填写准确282例，准确率93.4%，统计项目选择正确293例，正确率97%，7d内直报率89.1%，8～15d内直报率8.9%，15d内直报率98%。 3讨论 对2013年9月～12月291份死亡医学证明书进行分析，其主要填报缺陷有以下七方面：①基础、特殊项目填写有漏项或错项，②死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因，③死亡原因逻辑顺序错误，常见"流水账"式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系，或顺序颠倒、混乱，④意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，⑤使用英文名称或缩写，⑥根本死亡原因选择和死因编码不规范，⑦死亡医学证明书有迟交、迟报现象。 综上分析和在填报质控中发现，出现的大部分问题并不是医师诊疗水平有限诊断错误，而是临床医师对死亡证明书填写规则不熟悉，直接死因、根本死因及死因链概念有误造成的[4]。从2014年1月1日起以（国卫规划发【2013】57号）文件要求为契机，对死亡医学证明书填报质量进行规范化管理干预，管理干预实施情况讨论如下。 3.1进行宣传、培训是提高死亡医学证明书填报质量的前提 向相关人员宣传（国卫规划发【2013】57号）文件要求，并进行《死亡证》的基本填写规范、根本死因的填报方法和ICD—10编码培训。宣传、培训采用了多种方式，如病案室到临床各科室进行ICD—10编码培训和通过互联网将各种相关信息发飞信给各位医师等。经培训后基础、特殊项目填写完整率由原来的77.7%提高到95.7%，基础、特殊项目填写准确率由原来的73.2%提高到93.4%。 3.2建立规范化管理规章制度是提高死亡医学证明书填报质量的基础 建立《急诊、住院死亡病例登记上报制度》，《死亡医学证明书签收管理制度》，《环节控制管理制度》，《网络直报制度》。《死亡证》属于法律文书，要严格明确的责任人，只有具有国家执业医师资格的医师才有资格填写[2]。 3.3对负责网络直报人员提出更高的、具体的要求以提高死亡医学证明书填报质量 要求负责网络直报人员应掌握根本死亡原因的选择与编码规则，不断学习临床医学知识，了解一般疾病的演变过程，具有敏锐的判断、辨别能力，以便在填卡人员出错的情况下能及时发现并予以改正[3]。网报人员经不断学习相关理论，提高自身素质，统计项目中根本死因、死因编码正确率由原来的89.3%提高到97%。 3.4加强环节质量控制是提高死亡医学证明书填报质量的保证 明确填写《死亡证》责任人，采取由负责救治的执业医师填写，质控信息反馈均反馈给救治医师；《死亡证》由病案室每天收集，从2014年1月起各科建立《死亡证》交接登记本，以前因没有交接登记本，经常出现临床科室自认为已经将《死亡证》交给病案室了，但病案室却没有收到《死亡证》，为了尽快进行网络直报，只好要求医师重填一份，因此原交接模式责任不明确、既浪费人力、又拖延了时间，现建立《死亡证》交接登记本后，杜绝了以上情况发生；审核、网报均由同一人完成，审核、网报员在临床工作12年，病案室工作五年以上，既有临床经验，又有疾病编码实践，能顺利判断死亡链的正误和进行根本死因编码，对审核过程中发现的错误及时发飞信给救治医师或电话通知修改或重填。 3.5监控患者死亡信息以保证网络直报及时性 审核、网报员每天通过电子病历系统查询每天死亡患者，并将信息导出，增加《死亡证》接收时间，建立死亡患者登记本，以便提醒医师及时填写《死亡证》和死亡资料进行备份。2014年1月～4月与2013年9月～12月网络直报及时率除8～15d内直报率相同外，7d内、15d内直报率都有所提高。