同一供者外周血单个核细胞输注治疗单倍相合骨髓移植后白血病复发

作者：薛梅 王恒湘 段连宁 刘静 阎洪敏 朱玲 丁丽 朱培瑜。

【摘要】 本研究探讨同一供者外周血单个核细胞输注(DMNCI)治疗单倍相合骨髓移植后白血病复发的疗效和安全性。3例单倍相合骨髓移植后白血病复发患者接受GCSF动员的DMNCI治疗，其中例1和例2骨髓移植前分别为ph＋急性淋巴细胞性白血病伴中枢神经系统侵犯部分缓解及慢性粒细胞性白血病急性变部分缓解，在骨髓移植后这两例均血液学复发，各接受单次DMNCI，单个核细胞剂量分别为8.25×108/kg和5.24×108/kg；CD3+细胞剂量分别为1.87×108/kg和1.14×108/kg。第3例骨髓移植前为CML急性变，治疗后并达缓解。移植后分子水平复发,接受逐渐提高单次细胞数量的分次输注，首次DMNCI剂量为2.０×107/kg，CD3+细胞剂量为1.1×107/kg。同时观察3例患者输注后白血病缓解情况及并发症。结果显示，3例患者均出现不同疗效，2例血液学复发患者骨髓均暂时缓解，但分别于DMNCI后41、48天死于严重移植物抗宿主病（GVHD）、复发及衰竭。分子水平复发患者分次接受DMNCI，输注2次后达分子水平缓解，STRPCR测定证实为供者基因型。3例均发生急性GVHD，2例接受单次剂量输注者发生Ⅳ度以上GVHD，1例接受分次输注患者发生Ⅰ度GVHD。３例均未发生明显骨髓抑制，分子水平缓解者随访半年无病生存。结论: DMNCI可能具有抗白血病作用，可用于单倍相合骨髓移植后白血病复发的治疗，对分子水平复发者的疗效较对血液学复发者好；输注MNC为×108/kg后GVHD严重。DMNCI起始剂量×107/kg并逐渐提高单次剂量的分次输注方法更为安全。

【关键词】 白血病 Abstract This study was aimed to investigate the therapeutic effect of growth factorprimed donor peripheral mononuclear stem cell infusion (DMNCI) for patients with relapsed leukemia after haploidentical bone marrow transplantation (BMT). The donor was the same individual for both BMT and DMNCI. All the three patients described here were Philadelphia chromosome positive leukemia before haploidentical BMT; one case was newly diagnosed as acute lymhoblastic leukemia (ALL) and the others were chronic myeloid leukemia (CML). Two cases (one with ALL and one with CML) manifested with clinical relapse and the third case was in the stage of molecular relapse. The former 2 patients received a single bulk dose of DMNCI, the inoculums of which contained mononuclear cells of 8.25×108/kg or 5.24×108/kg and CD3positive cells of 1.87×108/kg or 1.14×108/kg respectively. The third case received initial dose of DMNCI which was 2.0×107/kg, and received CD3 positive cells of 1.1×107/kg. The results indicated that the different therapeutic responses were found in all three patients. Two patients with clinical relapse received temporal remission, and died of severe graft versus host disease (GVHD), relapse and failure at day 41 and 49 after DMNCI. The third patient with molecular relapse received molecular remission after 2 infusions of DMNCI. All three patients developed acute GVHD, but two patients among them developed GVHD of grad Ⅳ, other one developed GVHD of grad Ⅰ and has survived in diseasefree state during half a year followup. It is concluded that the DMNCI may be effective for the treatment of relapsed leukemia after haploidentical BMT and this treatment can be safe if the initial dose of DMNCI is 107/kg and subsequnt single dose of DMNCI gradually increases.

随着对GVHD和移植物抗白血病效应研究不断深入，异基因骨髓移植后白血病复发患者采用供者淋巴细胞输注(DLI)治疗的效果已得到肯定，但因引起严重GVHD和感染等并发症，近年来国外报道应用重组人粒细胞集落刺激因子（rhGCSF）动员的同一供者外周血单个核细胞输注（DMNCI），以代替淋巴细胞输注治疗移植后白血病复发患者，结果发现DMNCI引起的并发症轻且抗白血病效应强。关于DMNCI用于治疗单倍相合骨髓移植后白血病复发患者疗效如何，国内外文献报道极少，我院2003—2005年采用此方法治疗3例单倍相合骨髓移植白血病复发患者，现将结果报告如下。

临床资料。

3例均为2003年9月—2005年7月在我院住院的患者，都接受单倍相合异基因骨髓移植，急性GVHD预防方法是联合免疫抑制环孢素A、抗人胸腺细胞球蛋白、甲氨喋呤、霉酚酸酯、巴利昔单克隆抗体（CsA、ATG、MTX、MMF、抗CD25单克隆抗体）和供者应用GCSF动员［1］。STRPCR分析用于判断供受者嵌合状态。３例患者单倍相合骨髓移植前临床特征及予处理方案见附表。

单倍相合骨髓移植后白血病复发情况。

例1于骨髓移植后28天血象：血红蛋白80 g/L，白细胞2.6×109/L，血小板7.9×1010/L；骨髓象为完全缓解状态,HLA鉴定为供者型。移植后40天出现轻度皮肤GVHD，65天出现右侧面瘫。血象：血红蛋白115 g/L，白细胞1.0×1010/L，血小板6.9×1010/L；骨髓象：有核细胞增生明显活跃，原始幼稚淋巴细胞56％。诊断ALL骨髓移植后血液学复发。例2于移植后40天血象：血红蛋白70 g/L，白细胞3.1×1010/L，血小板3.6×1010/L；骨髓象：有核细胞增生活跃，原始粒细胞14％。HLA鉴定为嵌合型,诊断CML骨髓移植后血液学复发。例3于移植后30天血象：血红蛋白80 g/L，白细胞8×108/L ，血小板8.2×1010/L；骨髓象为完全缓解状态,Ph染色体阴性，bcr/abl融合基因阴性，HLA为完全性嵌合（供者型），移植后92天血象：血红蛋白90 g/L，白细胞7×1010/L，血小板2.5×1010/L；骨髓象大致正常，未见幼稚细胞。Ph染色体阴性，bcr/abl融合基因由阴性转为阳性，HLA由完全性嵌合转为混合性嵌合，诊断：CML骨髓移植后分子水平复发。

DMNCI前预处理情况。

3例患者均予减停免疫抑制剂如骁悉、CsA，同时加用格列卫治疗，400—600 mg，每日1次，口服。为减轻外周血单个核细胞输注前肿瘤负荷，2例血液学复发患者先予化疗治疗，例1于移植后68天接受氟达拉宾/阿糖胞苷/西艾克/强地松方案化疗，化疗后骨髓中原始幼稚细胞56％。移植后78天输注同供者外周血单个核细胞。例2接受去甲氧柔红霉素/阿糖胞苷方案化疗，化疗结束1周外周血原始粒细胞80%，移植后50天输注同供者外周血单个核细胞。例3予减停免疫抑制剂及口服格列卫治疗2月，bcr/abl融合基因未转阴，于移植后160天、202天输注同供者外周血单个核细胞。

供者外周血单个核细胞输注。

采集供者外周血单个核细胞前，先予供者细胞动员，此供者与骨髓移植的供髓者系同一人。重组人粒细胞集落刺激因子（rhGCSF）5 μg/（kg·d），皮下注射连续3天。经CS3000血细胞分离机分离外周血单个核细胞（MNC），提取8—10 L血液中的MNC约55—60 ml，并计数输注的淋巴细胞总数，流式细胞仪检测淋巴细胞亚群。例1、例2采用单次DMNCI,例1输注的MNC为8.25×108/kg、CD3+为5.24×108/kg。例2输注MNC为1.87×108/kg，CD3+为1.14×108/kg。例3采用分次逐渐提高细胞剂量DMNCI,首次MNC剂量为2.0×107/kg，CD3+为1.1×107/kg， 6周后第二次输注，MNC细胞剂量为5.0×107/kg，CD3+为2.4×107/kg。3例患者DMNCI均在15分内迅速输毕。输注前未使用免疫抑制剂预防GVHD。

疗效评价。

定期检查血象、骨髓象、bcr/abl融合基因、染色体及HLA检测等。