心脏瓣膜手术体外循环６４０例临床体会

作者：杨雷一　黄建民　张金华。

【关键词】 体外循环；心瓣膜病；直视手术 　　 近年来，随着体外循环设备的完善度、转流技术的提高与改进，瓣膜适应证不断扩大，使一些重病人得到良好的救治。自2005年1月至2008年5月，我院共施行心脏瓣膜手术640例。现将瓣膜手术体外循环临床体会总结如下。 　　临床资料与方法 　　 　　一、临床资料 　　全组共640例，男302例（44%），女338例（56%）,年龄12～70岁。风湿性心脏病520例，先天性心脏病58例，心脏瓣膜粘性变20例，感染性心内膜炎22例。病变类型，二尖瓣304例，主动脉瓣110例，二尖瓣加主动辨160例，三尖瓣66例。心功能Ⅱ级180例，Ⅲ级330例，Ⅵ级130例。房颤或房扑188例，心室肥厚282例，频 　　发室早38例，心胸比例0.63±0.12≥0.80者22例。单瓣膜手术288例，双瓣膜手术224例，瓣膜成型术128例。 　　 　　二、体外循环方法 　　全组于中度或深度低温体外循环下手术，采用中度血液稀释，血球压积在20%～25%。首次预充复方乳酸林格氏液500 ml，血定安1000 ml，20%甘露醇250 ml，5%NaHCO350～100 ml，MgSO4为0.6 mg/kg，肝素1 mg/kg，甲泼尼龙15 mg/kg或地塞米松针20 mg，常规应用抗菌素。体质量超过50 kg或血球压积较高者，在术前或转流前放自体血，进行血液稀释，手术后期将自体血回输。体质量小或术前贫血者，可预充适量库血，并加用超滤或应用改良超滤法。 　　 　　三、结果 　　体外循环中HCT为（24±4.2）%，血压为（7.8±1.5）KPa，100例放自体血，平均放血量（500±120）ml，转中尿为（1000±600）ml，鼻温平均29℃。640例中有448例心脏自动复跳占70%。体外循环时间最长270 min，最短48 min，平均（150±72） min，心脏阻断时间最长121 min，最短30 min，平均（80±11） min。 　　 　　四、讨论 　　1、CPB的插管 　　一般采取升主动脉，上下腔静脉插管，单纯主动脉瓣手术可行单根右房插管。本组有6例，再行二次手术者，胸腔粘连严重，游离困难，行股动脉插管，腔静脉因难游离无法阻断，使用带气囊静脉插管。同时心内吸引是瓣膜手术的关键之一，特别是严重主动脉瓣关闭不全者，应在CPB前或心脏停搏前放置好心内吸引管，防止并行循环后，动脉血经主动瓣大量反流，造成左心室过度膨胀而损伤心肌。 　　2、组织灌注 　　CPB并行开始应逐渐增加动脉灌注流量，静脉缓慢引流，维持出入量平衡，避免血压发生大的波动。动脉灌注流量，一般维持在2.0～2.8 L/（m2•min），MAP维持在50～80 mm Hg左右，CPB初始阶段，易出现低血压过程，应及时查找原因，减少缩血管药物使用；中后期由于麻醉的变浅，体内儿茶酚胺的增加，可能出现动脉压升高，若90mmHg应适当加深麻醉或使用血管扩张药[1]。CPB转流中应维持静脉血氧饱合度在65%以上，保证良好的组织灌注。 　　3、温度控制 　　瓣膜手术一般采取中度低温，即鼻咽温28℃～29℃，直肠温 　　30℃左右，待心内操作完毕开始复温，注意温差≤10℃。开放升主动脉前，鼻咽温应达32℃以上，血温38℃有利于心脏复苏，停止CPB时鼻咽温应达37℃，直肠温度达35℃以上。