外伤性牙缺失种植美学修复的序列治疗研究
[摘要]目的：观察美学区外伤性牙缺失种植美学修复序列治疗的临床效果。方法：美学区外伤性牙缺失患者18例，共植入种植体32枚。在种植修复的不同阶段分别采用骨引导再生技术(guided bone regeneration GBR)、软组织成型技术(sculpting soft tissue)等手段进行软硬组织增量、临时修复体对软组织进行干预塑型，应用个性化取模技术进行永久修复。在各阶段通过软组织美学指数(pink esthetic score，PES)4项主要评分对软组织进行美学评价。结果：所有种植体均发生骨结合，临时修复体挤压塑型的牙龈外形良好，永久修复体戴入后的PES平均得分为(6.590.67)分，高于手术前PES平均得分(4.960.89)分，评分经t检验显示有统计学差异(P0.05)。患者对永久修复效果满意。结论：采用种植美学序列治疗对外伤性缺失牙进行修复的美学效果可靠，是一种良好的修复方法。
近年来，种植义齿修复技术日趋成熟，已成为外伤性牙列缺损固定修复的最佳手段之一[1]。然而随着口腔种植医学的不断成熟与发展，人们已不再仅仅满足于种植体的存留率与功能，而是更加关注自然美观的修复效果[2]。对于美学区的种植修复，为达到理想的美学修复效果，序列治疗的理念显得尤为重要。从详细的术前检查、风险评估、治疗方案的设计及确定、必要的基础治疗、手术实施、临时修复、永久修复到定期复查维护，各个环节环环相扣，紧密相连。只有综合利用多种技术，才能达到自然美观的修复效果[3]。
1 资料和方法。
1.1一般资料。
2010—2014年在我科就诊的前牙区外伤性牙缺失患者18例(男11例，女7例)，年龄18～42岁，平均年龄29.4岁。牙齿连续缺失2颗及以上者7例，均伴有一定程度的骨缺损;有6例患者伴有不同程度的咬合错乱，采用正畸联合治疗。
纳入标准：外伤致前牙缺失或冠根折后残根无法继续治疗需拔除者;要求种植修复并具备种植适应症患者;邻牙及对颌牙无严重牙体或牙周疾患的患者;受植区周围牙龈健康，有足够生物学附着者;愿意接受临时修复直至永久修复完成的患者;软组织美学指数(pink esthetic score，PES)4项主要评分(近中牙龈乳头、远中牙龈乳头、龈缘高度、软组织轮廓)之和不低于4分。
本研究种植体主要选用德国Ankylos种植体、奥齿泰TS及DIO种植体(韩国)，全部为骨水平种植体;置入骨粉为北京意华健科贸有限责任公司生产的天博齿固人工骨及Bio—Oss骨粉，生物膜为烟台正海生物技术有限公司生产的海奥可吸收生物胶原膜，手术和修复器械为相应种植系统的配套器械盒，种植机为登士柏公司生产。
1.2序列治疗方法。
1.2.1术前准备及方案设计：仔细询问病史并进行口腔及全身检查，取研究模型，拍摄颌骨曲面断层片，必要时行CBCT检查。根据患者外伤情况在伤后即对软硬组织进行评价，制定完善的序列治疗方案，主要内容包括：①拔牙位点保留;②种植体植入数目及位置分布;③手术时机、方法及骨增量技术的选择;④过渡期临时修复体的制作;⑤二期手术方法及软组织处理技术;⑥个性化取模法进行美学修复[4]。对于部分复杂病例如个别牙反牙合、牙间隙不当等错牙合畸形，根据情况可在种植术前行正畸治疗。
1.2.2手术方法：对于外伤致唇侧骨板缺损较大或牙齿冠折无法保留者，如患者局部条件允许可于骨折内固定或清创术同期拔除患牙清理牙槽窝，填入人工骨粉，覆盖人工胶原膜，缝合伤口，进行位点保留，待骨折稳定后行种植手术。对于就诊时受植区已有残根滞留者，可在种植手术同期拔除残根行即刻种植。
按种植外科常规要求进行消毒，采用碧蓝麻局部浸润麻醉，在受植区牙槽嵴顶做梯形或H形切口，尽量保存受植区邻近的龈乳头形态，切口深达骨面，翻开粘骨膜瓣，充分暴露种植区，用枪钻定点，然后用先锋钻按术前设计的方向和深度逐级制备种植窝，植入种植体。如有残根滞留，利用微创器械拔除残根，用刮匙彻底清理拔牙窝，用生理盐水反复冲洗，枪钻定点即刻植入种植体(如图2)。对于骨量不足者，应用GBR技术，植入适量骨粉(如图3)，覆盖胶原膜，然后严密无张力缝合伤口(如图4)。术后常规服用抗生素3d，口腔含漱液漱口，1周后拆线。
1.2.3过渡期临时修复体的制作：患者种植手术后当天或1周内即佩戴临时修复体。本研究中粘接桥(带翼)最为常用，桥体的唇面形态，突度，龈缘弧度与邻牙相协调，使桥体龈端略突入种植窝，并与其相适应，使桥体对受植区周围软组织起到挤压塑型的作用。桥体制作完成后，对粘结桥飞翼组织面进行喷砂，对邻牙舌侧进行酸蚀，利用粘结剂将粘结桥粘结到邻牙舌侧面(如图5～6)。调整咬合至正中颌、前伸颌、侧方颌均无咬合接触。嘱患者保持口腔卫生，勿用粘结桥咬食物。
1.2.4二期手术及种植体支持的临时修复体对软组织挤压塑形：根据有无植骨情况，于种植术后3～6个月行二期手术。对于唇侧软组织缺损不够丰满者，采用腭侧结缔组织瓣来恢复，方法为在牙槽嵴顶做浅切口，先向腭侧潜行分离，将黏膜分为两层：浅层为黏膜上皮及结缔组织，深层为结缔组织及骨膜，然后将深层组织切开至骨面，分离深层组织，向唇侧翻折至唇侧浅层组织下，采用水平褥式缝合将其固定，拧上愈合基台。1周后拆线，将利用临时基台制作的临时修复体颈部进行高度抛光后采用纵向螺丝固定于种植体上(如图8～9)，使其戴入后牙龈黏膜轻微发白。戴用时间为3个月左右，每4周复查一次，并利用椅旁操作技术对颈部添加或削减树脂进行形态调整2～3次，使临时冠对受植区软组织进行挤压塑型，逐渐达到预期的效果。
1.2.5个性化取模法进行美学修复：临时冠牙龈挤压塑型期结束后采用个性化取模法进行永久修复，方法为将种植体替代体和临时修复体连接后插入未固化的硅橡胶中，待硅橡胶硬化后，拧松螺丝，取下临时修复体，将螺丝固位的印模帽安装在替代体上，拧紧。在硅橡胶和印模帽之间的间隙中注入流体树脂，进行光固化。去掉硅橡胶，修整个性化转移杆的菲边，将其连接于种植体上取模(如图10～11)。将被临时冠诱导成型的牙龈袖口形态通过个性化取模法转移到模型上，交予口腔技师手中，技师根据已经诱导成型的牙龈袖口外形制作永久修复体，使永久修复体外形及穿龈轮廓与口内诱导成型的牙龈形态相适应。永久修复体采用纵向螺丝固位或粘接固位的烤瓷冠修复(如图12～13)。