后颅窝减压结合空洞引流术治疗Chiari畸形合并颈髓空洞症
作者：李玉明， 刘沣， 向欣， 隋建美， 杨华。
Chiari畸形是临床常见疾病，常并发脊髓空洞症，目前对本病的治疗方法尚不完全统一。我院自2001年1月~2007年5月采用后颅窝减压结合空洞蛛网膜下腔引流术治疗Chiari畸形合并颈髓空洞症的病例，疗效较满意，总结报告如下。
1 资料与方法。
1.1 一般资料。
本组患者共21人，其中男13例，女8例；年龄19~68岁，平均年龄41.3岁；病史中曾有双上肢麻木感者15例，痛温觉减退10例，手部肌肉萎缩9例，吞咽障碍4例，行走不稳5例；空洞范围仅限于颈髓8例，延伸至胸段9例，波及胸腰段4例。
1.2 手术方法。
所有病例均选用左侧俯卧位，后颈部正中切口上起枕外隆凸上2 cm，下至颈6棘突水平，切开至皮下脂肪层后改用单级电刀。后颅窝骨面暴露上至枕外隆凸下至颈2棘突，钻孔后扩大骨窗上至窦汇，下方咬开枕大孔后缘及颈1椎板1.5 cm，双侧宽度约6 cm。再用单级电刀贴骨面剥离颈5棘突及椎板至双侧椎旁关节处，咬除颈5椎板约1 cm宽,切除其下黄韧带暴露硬脊膜。Y形切开后颅窝硬脑膜，在显微镜下充分剪开紧束小脑半球及小脑扁桃体背面的蛛网膜，向双侧分开小脑扁桃体确保第4脑室正中孔处脑脊液流出已通畅。在颈部沿中线切开硬脊膜约1 cm向双侧缝合悬吊牵开，用1 ml注射器针头挑开中线部位蛛网膜1 cm，再循中线刺入脊髓空洞腔内，抽出无色透明液体证实已进入空洞腔后，上下移动针头造成约2 mm长的窦道，再改用显微剥离子略作扩张。选取薄硅胶片3 cm长，用1号丝线贯穿缝合后, 将硅胶片一端剪成尖锐斜面，沿轴向向下方置入空洞腔内约2 cm，另一端放置于蛛网膜下腔，再缝合于蛛网膜上打结固定。严密缝合硬脊膜切口，选取自体阔筋膜或人工脑膜约3 cm×4 cm大小，减张缝合后颅窝硬膜切口,逐层缝合切口。术后常规使用颈围保护3个月。
2 结果。
出院时所有病例均自觉术前症状有所改善，9例患者出院时MRI显示空洞较术前有所缩小；2例患者曾发生术后颅内感染，经静脉注射结合鞘内注射抗生素治疗后痊愈；1例患者曾发生一过性脑脊液伤口漏，经皮肤瘘道缝合后痊愈。本术式较主流术式更加合理，不会增加更多手术并发症及减压效果欠佳等后遗症。
3 讨论。
存在颅底陷入症及Chiari畸形的患者，常因后颅窝容积狭小造成四脑室处脑脊液循环障碍，导致脑脊液向脊髓中央管的过度引流从而引起脊髓空洞症［1］。对此病许多人习惯于首选作后颅窝减压术，在发生术后脊髓空洞症症状改善不佳乃至有所加重的情况下，再选择行第2次空洞引流术［2,3］。我们认为对于Chiari畸形并发颈段脊髓空洞的患者，应该一次性手术解决后颅窝减压和脊髓空洞引流问题，这样更可确保手术疗效，同时也避免了2次手术所导致的过多痛苦和经济负担。
选用细硅胶管作为空洞引流管，也是一种最常用方法［4］。这样做最大的缺陷是在发生术后颅内感染时，可能因细菌残留在管腔内难以杀灭而导致感染控制的困难，乃至有被迫做2次手术取管的可能性。我们选用的引流硅胶片是用进口脑室腹腔分流管剪成，将3 cm长的一段2.4 mm直径分流管纵向平分剪成4条，选取其中1条即可作为硅胶引流片使用，这样就完全避免了上述弊端，而且作为一种长期植入人体的人工材料，它也符合一切植入人体所必需具备的法律依据，从而更确保了患者的生命安全及手术医师的法律安全。必须强调指出的是，空洞引流管或引流片的作用，主要是在于持续撑开脊髓上的人工窦道，避免其愈合从而导致引流失败、空洞复发，而并不在于引流管腔本身的导流功能，所以就治疗效果而言，二者并无差异。
后颅窝手术后脑脊液漏，常是困扰手术医师的临床难题，我们的体会是，除手术中关颅时的严密缝合外，在术后包扎创口时，可用2块纱布折成卷状置于枕外隆凸下方，再用绷带作稍加压包扎，这样可有效消除由于手术去除后颅窝骨质所造成的残腔，避免在围手术期形成局部皮下水囊结构，从而可最大限度地预防术后脑脊液创道瘘的发生。
【参考文献】 [1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004:1008.[2] 周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,2001:1001—1002.[3] 陈军,李爱民.枕大池重建术治疗ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞症[J].临床神经外科杂志, 2007（1）:35.[4] Schmidek Sweet.神经外科手术学[M].王任直，译.北京：人民卫生出版社，2003:1851.