老年心脏瓣膜置换术117例临床分析
【关键词】 心脏瓣膜 人工 心脏瓣膜疾病 心脏瓣膜假体植入。
1 临床资料。
1.1 一般资料。
117例中,男性74例,女性43例。年龄中位数66岁,其中60～69岁102例,70岁14例,80岁1例。术前诊断:风湿性心脏瓣膜病74例,风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全36例,主动脉瓣狭窄伴关闭不全21例,联合瓣膜病变17例,其中风湿性心脏病二尖瓣闭式扩张术后再狭窄8例,球囊扩张后二尖瓣狭窄伴关闭不全2例,合并左房血栓6例,合并三尖瓣关闭不全17例,风湿性心脏病二尖瓣置换后三尖瓣狭窄伴关闭不全2例。老年性退行性瓣膜钙化主动脉瓣狭窄11例。退行性黏液样病变20例,其中二尖瓣脱垂9例,二尖瓣脱垂伴心内膜炎1例,腱索断裂二尖瓣关闭不全9例,主动脉瓣脱垂伴关闭不全2例。冠心病致二尖瓣关闭不全3例。动脉瘤致主动脉瓣关闭不全5例。先天性室间隔缺损伴主动脉瓣关闭不全2例,瓦氏窦瘤破裂伴主动脉瓣关闭不全1例,先天性主动脉瓣二叶畸形伴狭窄1例。合并症:心房纤颤54例(46.2%),肺动脉高压26例(22.2%),高血压23例(19.7%),冠心病20例(17.1%),糖尿病10例(8.5%),肾功能损害4例(3.42%),脑栓塞3例(2.56%),高尿酸血症4例(3.42%),高脂血症8例(6.84%),肺气肿4例(3.42%),肺炎2例(1.71%),胸腔积液2例(1.71%),帕金森病1例(0.85%)。心功能Ⅳ级15例,Ⅲ级53例,Ⅱ级49例。心胸比率0.52～0.79,＞0.6者16例;左室射血分数38%～74%,＜50%18例,＜40%3例。
1.2 手术方法。
本组均在常规全麻体外循环下行瓣膜置换术及相应的其他手术。采用胸骨劈开正中切口,再次正中切口手术用摆动锯开胸。常规采用膜肺,个别经济困难的使用鼓泡氧合器。首剂停跳液福协Ⅱ号晶体停跳液,再次灌注时使用含血停跳液。采用的人工瓣膜有机械瓣:国产GK2,ST.Jude双叶瓣,Carbonmedics双叶瓣；生物瓣:Perimount牛心包瓣,ST.Jude猪瓣。均采用间断双针带垫片缝合固定人工瓣。二尖瓣置换时,对于左室60 mm的患者常规保留后瓣及其瓣器。原则上70 岁者使用生物瓣,其他以机械瓣为主。关胸前心率＜90 min—1者常规在右室表面置临时起搏导线,胸骨骨质疏松的采用长城样固定预防胸骨哆开。
1.3 术后治疗。
ICU常规监护,继续辅助呼吸至神志清醒、血液动力学稳定、血气满意过渡停机拔管,术前心肺功能差及手术时间长可适当延长辅助呼吸时间。正性肌力药物根据血液动力学情况使用,主要是多巴胺、多巴酚丁胺(3～15 μg·kg—1·min—1),多巴胺用量大血压仍不满意时使用肾上腺素、米力农等。术后常规使用第2代或3代头孢抗菌素预防感染,3 d后加服抗霉菌药物。常规使用H2受体阻断剂预防胃黏膜应激性溃疡。术后24～48 h后予华法令2.5～5 mg抗凝治疗。气管插管拔除后尽快恢复饮食,辅助呼吸时间3 d不能拔管即插胃管鼻饲匀浆膳。
2 结 果。
2.1 手术方式。
二尖瓣置换术（MVR）57例,其中MVR+冠脉旁路术（CABG）4例,MVR+三尖瓣成形术（TVP）10例,其中合并左房取栓6例,MVR+主动脉瓣成形术AVP(交界切开)2例。主动脉瓣置换术（AVR）34例,其中AVR+CABG 5例,AVR+二尖瓣成形术（MVP）2 例,AVR+TVP 7例,AVR+室间隔缺损修补术2例,AVR+瓦氏窦瘤修补1例。二尖瓣+主动脉瓣双瓣置换术（DVR）19例,其中DVR+TVP 4例,DVR+CABG 1例。三尖瓣置换（TVR）2例,主动脉瓣置换+升主动脉血管置换+冠脉开口移植术（Bentall）5例。
2.2 一般情况 体外循环转流时间(109±26)min(45～322 min);主动脉阻断时间(85±18)min(35～220 min);术后多巴胺多巴酚丁胺用量3～15 μg·kg—1·min—1,当多巴胺多巴酚丁胺用量10 μg·kg—1·min—1,加用肾上腺素;术后辅助呼吸时间(18±11)h(8～96 h);住ICU时间(3.9±3)d(2～33 d);术后住院时间(19±11)d(14～49 d)。
2.3 并发症。
术中左房顶破裂1 例,术后并发症依此为:心律失常31例(26.5%),其中短时间心房颤动10例,短暂Ⅲ度房室传导阻滞3例,室上性心动过速5例,频发室性早搏10例,室性心动过速3例;术后低氧血症呼吸功能不全需延长辅助呼吸15例(12.8%);肺部感染16例(13.7%),其中霉菌感染4例;肾功能损害10例(8.55%),急性肾功能衰竭3例(2.56%);胸腔积液9例(7.69%);低心排6例(5.13%),其中２例应用主动脉球囊反搏（IABP）;心包积液5例(4.27%);术后开胸止血３例(2.56%);胸骨哆开1例(0.85%);消化道大出血1例(0.85%);术后腹腔出血1例(0.85%);术后人工瓣膜心内膜炎1例(0.85%);缺氧缺血性脑病2例(1.71%),左心衰2例(1.71%)。