低位直肠癌手术乙状结肠造口的设计
【摘要】 目的 探讨低位直肠癌乙状结肠造口的设计方法。方法 总结2005年1月至2009年6月对27例患者施行术前造口定位，应用腹膜外斜行隧道的方法进行乙状结肠造口的临床资料。结果 27例患者手术均获成功。术后随访6个月～4年，无造口狭窄，造口回缩，造口旁疝，肠梗阻的发生。结论 注重乙状结肠造口的设计，术前造口定位，改进手术技巧，使造口便于自我护理，最大限度地防止各种结肠造口并发症的发生，提高低位直肠癌乙状结肠造口患者的生活质量。
随着人们对生活质量要求的不断提高和医疗技术的飞速发展，人们已不再满足手术只是救命目的，而要求提高手术后的生存质量，特别是低位直肠癌Miles手术后的永久性乙状结肠造口，俗称人工肛门，术后肠管改道，粪便从腹壁人工肛门处排出，不能自主控制。这本身就是对患者身体外形及自尊方面的一个打击。加上因造口位置及术式设计不佳，导致造口粪漏、皮肤溃疡，造口旁疝、肠梗阻等，给患者带来极大痛苦，使患者感到羞愧、自卑而悲观厌世。这就要求我们外科医生在行Miles手术时，对乙状结肠造口设计加以关注，满足患者的需求，提高患者的生存质量。为此我们对乙状结肠造口的位置选择、手术设计加以改进，自2005年1月至2009年6月，应用此方法行低位直肠癌乙状结肠造口术27例，收到了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法。
1.1 一般资料 本组患者共27例，男16例，女11例，年龄43～89岁，中位年龄56岁。肿瘤均距肛缘4 cm以下。其中低位直肠癌18例，肛管癌7例，直肠恶性黑色素瘤2例，所有病例术前均行全结肠镜检查，病理检查证实为恶性肿瘤。
1.2 方法。
1.2.1 术前造口定位 术前1天备皮，洗澡。患者取平卧位，选择左侧脐与髂前上棘连线中上1/3交界处，左腹直肌处脐旁平面为造口位置。然后再让患者取半卧位，坐位，站立位，下蹲位观看自己的造口，调整合适的位置，以能看到造口为原则，用记号笔做好标记。
1.2.2 手术方式 腹膜外斜行隧道乙状结肠造口。在术前标记好的造口位置上，以患者乙状结肠肠管半径为准，一般约2.0 cm，圆形切除皮肤，皮下组织至腹直肌前鞘。在腹腔内，将乙结肠拉至左结肠旁沟处。用一把大弯血管钳从侧腹膜斜行穿过左腹直肌后鞘，再分开左腹直肌穿过腹直肌前鞘至腹壁皮下组织。大弯血管钳扩开斜行隧道，把乙状结肠从腹膜外途径的斜行隧道拖出。最后将乙状结肠造口肠管与腹壁皮肤一期缝合一期开放。
2 结果。
27例手术均获成功。术后造口便于患者自己护理，无皮肤溃疡、湿疹、粪漏的发生。术后随访时间6个月～4年，无造口狭窄，造口回缩，造口旁疝，肠梗阻的发生。2例根治性切除的病例局部复发，分别于术后15和18个月死亡。3例发生肝转移，分别于术后16、20、23个月死亡。
3 讨论。
设计作为一种人类有意识的活动，其含义是在正式做某项工作之前，根据一定的目标要求，预先制定方法、图样等。设计要以实用，有效为最终目的。多数患者对直肠癌并不恐惧，但对直肠癌术后的人工肛门却很难接受。术后大便从腹壁排出，患者的生活就此发生了质的变化，让患者甚至产生放弃治疗的念头。但对于大多数外科医生来说，他们关心的热点问题是低位直肠癌肠管切除范围，淋巴结清扫的彻底性及术后五年生存率等[1]，往往是被忽视的一个重要环节，人工肛门的设计。而Miles手术的成功，取决于原发病的治愈和造口是否便于自我护理，二者缺一不可。因此外科医生要重视人工肛门的设计，使人工肛门能顺利通过成形大便，易于自我护理，让患者愿意接受。以往的乙状结肠造口，多是在左侧腹壁脐旁选择一造口位置，将乙状结肠呈直线直接拖至体外。虽然这样行造口没有什么原则性错误，但有很多欠妥之处。如造口位置没有预先设计好，有可能造成术后造口患者看不到，不便于自我护理，增加患者及家属的痛苦和麻烦。又如造口在腹直肌外侧，形成了腹壁的薄弱点，易形成造口旁疝。据统计资料显示，造口疝的形成往往与施行结肠造口手术时的某些缺陷有关[2]。因此我们要重视乙状结肠造口的设计，尽量避免手术操作带来的缺陷，预防各种结肠造口并发症的发生。笔者认为要注意以下几点。