中医药对风湿痹证认识的研究进展
【摘要】 中医学中的痹证，泛指影响骨骼、关节及其周围软组织、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一类疾病。风、寒、湿邪是风湿痹证发生的外部因素，是标；正气不足是风湿痹证发生的内因，是本。对于痹证的治疗，中医临床主要采用辨证论治、专方治疗、单味中药提取物治疗以及综合治疗等，疗效显著。今后应立足于中医理论，建立病证结合的临床思维模式，制定统一的诊断、分型、分期标准， 正确把握疾病的发展、转归与预后，以指导临床诊治。
1 病因病机。
历代医家认为导致风湿痹证发生发展的因素非常复杂，《素问·评热病论》中提出“风雨寒热，不得虚，不能独伤人”；《类证治裁·痹症》更明确指出“诸痹……由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚而袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”表明风湿痹证的发生是在内外因同时起作用的情况下发生的。就外因而言，风湿痹证的病因也不是单一的，如《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”说明了体内风湿痹证的形成是风、寒、湿淫气共同作用的结果。风、寒、湿邪是风湿痹证发生的外部因素，是标；正气不足是风湿痹证发生的内因，是本。现代流行病学的调查也证明了古代众医家对风湿痹证的病因认识是正确的，例如日本多留淳文调查指出，类风湿性关节炎的病因主要是气候因素，引发诱因50%是过劳。陈之才对200例类风湿性关节炎的病因进行调查，认为内因有荣血不足、气血亏损、肝肾不足、内湿等，外受风寒与潮湿而诱发本病者达47%。随着对风湿痹证的深入研究，在以往对本病病因病机认识的基础上，除强调“风寒湿三气杂至合而为痹”的外邪说外，许多医家重视正气虚弱、卫表不固、气血不足、肝肾亏损等在本病中的作用。如朱良春认为先有阳虚，病邪遂乘虚袭踞经隧，气血被阻，壅滞经脉，深入骨髓，胶着不去，痰瘀互结，凝滞经脉而成顽痹。焦树德认为肾虚寒邪入骨，复感三邪内舍肝肾而致本病。王承德认为本病由外邪引起者不少，然风、寒、湿、热、痰浊、瘀血由内而生，如阳虚生寒、阴虚生热、血虚生风、脾虚生湿、久为痰浊、气虚生痰，风、寒、湿、热、痰浊、瘀血从内而生，阻闭经络、留滞关节，痹病乃作。
2 辨证分型。
证候与治法之间存在着内在联系，当代医家在临床实践中总结了许多治疗风湿痹证的有效方药，取得了较好的疗效，但不同医家的辨证分型不尽相同。美国马里兰大学医学院ZhangGG等［2］采用严格的前瞻性研究方案，比较3名中医师对39名RA患者的辨证及用药是否一致，结果显示不同医生对同一患者的辨证分型的吻合度较低，但用药较为一致。路志正等［3］将本病活动期分为卫阳不固、痹邪阻络型和邪郁而壅、湿热痹阻型；缓解期分为痰瘀互结、经脉痹阻型和肝肾同病、气血两损型。戴慎等［4］将本病分为风寒湿阻证、风湿热郁证、痰瘀互结证、肾虚寒凝证、肝肾阴虚证、气血亏虚证6型，分别选用不同的方剂进行治疗。陈龙全等［5］将类风湿性关节炎分为气血亏虚、肝肾亏虚、脾肾阳虚、风寒湿痹、风湿热痹、寒热错杂、痰瘀阻滞等证型辨证论治。曹惠云［6］将本病分为湿热阻络型、寒湿阻络型、肝肾亏损型、气血不足型4型。刘健［7］根据老年RA的病因病机特点将其分为营卫失和、外邪入侵型，气血不足、肝肾亏虚型，湿邪壅阻、痰瘀互结型3型。
3.1 专法专方施治。
临床上运用实验方、自制方、民间方、秘方等治疗风湿痹证收到较好的疗效。如孟德清［8］用“除痹止痛方”治疗300例风湿病患者，治疗组214例，采用除痹止痛方，对照组86例，采用甾体及非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、细胞毒药物治疗，治疗组的治愈率和有效率分别为50.46%和96.71%，明显优于对照组的29.06%和80.21%。彭至善等［9］用“天乌饮”（天麻、生草乌、生川乌、乌梅、威灵仙、秦艽、甘草等用米酒浸泡1个月）治疗100例风湿寒性关节痛，每次25 mL，1日3次，饭后服，20 d为1个疗程。疗程结束后进行疗效评定，结果治愈38例，显效38例，有效21例，无效3例，总有效率97%。赵贵铭等［10］用“康痛酊”离子透入治疗风湿痹痛188例，患者均有关节疼痛或软组织损伤而致的疼痛症状。将配制的酊剂浸湿干纱布，敷帖在患者疼痛肿胀的部位，再以康门牌KXF—1型风湿关节炎治疗仪将药物直接导至病灶部位。1日1次，每次30 min，10日为1个疗程，结果显效124例，有效56例，无效8例，总有效率95.7%。杜天信等［11］运用“寒湿痹颗粒”治疗寒湿痹阻型风湿病375例，以正清风痛宁片为对照药，临床观察结果显示，患者的关节疼痛、肿胀、压痛、关节功能障碍、晨僵各项指标都有所改善。其中观察组281例中显效122例，有效108例，无效51例，总有效率94.31%。周志华［12］用自制的消肿止痛膏治疗急性软组织损伤100例，临床疗效显著。消肿止痛膏由红花、地鳖虫、生大黄、生栀子、香附、制乳香、制没药、蒲公英、天花粉、生甘草组成，贴敷患处，每天换1次，连贴5次。结果治愈91例，显效8例，有效1例，总有效率100%。
3.2 单味中药提取物。
①雷公藤：雷公藤具有较强的镇痛、抗炎及免疫抑制作用，为临床治疗风湿痹证的常用药之一。刘方［13］的研究表明，雷公藤的主要有效成分是从雷公藤植物根中提取的总苷—雷公藤多苷（TWG）。TWG通过抑制炎性因子的产生及表达而发挥抗炎作用，TWG还可以抑制T细胞的增殖反应及IL—2的产生和表达，在强直性脊柱炎的治疗中有效率为89.6%。据报道30例RA患者，在急性期口服TWG30 mg/d及一种非甾体抗炎药，待急性期症状缓解后，仅口服TWG30 mg/d治疗。结果缓解9例，好转15例，无效6例，总有效率72%。30例强直性脊柱炎患者，急性发作期给予TWG，每次20 mg，3次/d；静止缓解期，每次10 mg，3次/d，小剂量维持治疗，结果总有效率90%。目前应用的主要有雷公藤总萜片、雷公藤滴丸、雷公藤缓释片等剂型。②青风藤：青风碱是青风藤的主要有效成分，具有抗炎、镇痛、抗风湿及免疫抑制等作用。李瑾翡等［14］用青风藤的水提物“风湿可克”进行抗炎的实验研究，表明青风藤有显著消炎作用。毕晓扬［15］应用从青风藤中提取有效成分精制而成的正清风痛宁治疗RA34例，临床控制及显效率为48%，总有效率88%。③蛇毒素制剂：利用金钱白花蛇、眼镜蛇、乌梢蛇等蛇毒素的镇痛、抗炎、免疫抑制等药理作用治疗风湿病的关节疼痛、关节肿胀、功能障碍等症状，临床上取得了较好的疗效，特别对于RA的治疗。另外，还有蚂蚁制剂、蜂毒制剂等。虫类药有搜风透骨、通络止痛之效，实验研究和临床观察都显示了其治疗风湿痹证的独到之处。
3.3 综合治疗。
风湿痹证证型复杂、病程绵长、病情多变，单一疗法见效很慢，临床用药须合理搭配，采取多种疗法并用以提高疗效。骆洪武［16］对关节、滑膜等局部红、肿、热、痛明显者，局部用通痹灵搽剂，同时内服益肾除痹丸等；对久痹关节变形，甚至畸形者则内服、外敷、熏洗、药浴并用。史爱莲等［17］利用中药加电离子导入治疗痹症。用骨质增生电疗机，依据不同的疾病性质和证型，辨证用药，选穴治疗，可使内服有毒性的药物外用而无毒性反应。李国平［18］用内服、熏洗、贴膏三联法治疗RA，用自制豨莶丸（主药为豨莶草）内服以培补肝肾，用补肾、祛风寒湿、活血通络药煎汤熏洗，贴敷用活血化瘀止痛药。邵国辉［19］用自拟五倍膏（五倍子、蜂蜜、桑枝）配熏剂（荆芥、防风、羌活、独活、千年健、鸡血藤、乳香、没药、秦艽、川乌等）外治着痹80例，治愈77例，显效1例，有效2例，总有效率100%。