中段食管癌根治术的临床治疗体会
作者：王述民，曲家骐，侯维平，滕洪，高昕，童向东，刘博，许世广，杨雪鹰， 程岩。
【摘要】 目的 探讨采用上腹、右胸二切口根治性切除中段食管癌的临床疗效及经验。方法 回顾性分析2004年3月—2006年12月间，57例中段食管癌患者，除1例行探查术外，其余56例均用一次性管状吻合器行右胸内食管胃弓上或胸膜顶吻合。结果 本组手术切除率98.3%（56/57），胸部切口感染5例，腹部切口感染2例，胃残端漏1例。术后拔除胸引管时间3～39 d（平均9.9 d），术后经口进食时间6～39 d（平均11.3 d），全组无手术死亡。 结论 选择性经上腹、右胸二切口根治性手术治疗中段食管癌，操作安全、方便，值得临床推广。
食管癌多发生于中段食管，由于该部位解剖结构复杂，手术操作难度大，正确选择合理的手术路径，既可保证中段食管癌根治术的安全、顺利进行，又能真正达到根治术的目的。我科自2004年3月— 2006年12月，对57例中段食管癌采用经上腹、右胸二切口施行手术治疗，除1例行探查术外，其余56例均施行了根治性手术，效果较好，现报告如下。
1 资料与方法。
1.1 一般资料 本组56例中，男48例，女8例，年龄41～77岁，平均60.9岁。均表现为不同程度的进食梗阻，病程为1.5～6个月，食管病变长度为1.5～10 cm（平均5.4 cm），病变最高处为距门齿21 cm。全部病例术前均经病理诊断证实为鳞状细胞癌。按UICC 1997年国际食管癌分期[1]：Ⅰ期 3例，Ⅱa期 9例，Ⅱb期 23例，Ⅲ期 21例。
1.2 手术方法 手术在静吸复合全麻下施行，首先取左上腹经腹直肌切口（剑突至脐水平），充分游离胃至幽门水平，注意保护好胃右及胃网膜右动脉，用手指钝性扩张膈肌食管裂孔至3～4横指宽度，以保证上提胃至胸腔时顺利而不嵌顿。胸部取右后外侧切口经第4或第5肋间进胸，充分游离胸段食管，上至弓上或胸膜顶，下至食管裂孔，于弓上或胸膜顶（至少距肿瘤上缘5.0 cm）及贲门处切断食管。用一次性管状吻合器（美国外科25#或上海强生公司26#）完成食管胃底端侧吻合，用闭合器闭合贲门切口并行浆肌层包埋。
2 结果 56例均完成二切口食管癌根治术。其中有21例术后病理检查发现淋巴结转移，转移率为37.5%（21/56）。术中清除淋巴结519枚，其中转移淋巴结73枚，淋巴结转移度为14.1%（73/519）。56例患者中，术后发生胸部切口感染5例，腹部切口感染2例，均通过换药治愈。胃残端漏1例（通过胃镜及碘油造影证实），非手术治疗痊愈。无吻合口漏发生。术后拔除胸引管时间3～39 d（平均9.9 d），术后经口进食时间6～39 d（平均11.3 d），术后病理诊断：隆起型鳞癌4例，髓质型鳞癌2例，溃疡型鳞癌50例，食管残端阳性1例。无重度吻合口狭窄及心、肺并发症发生。全组无手术死亡病例。
3 讨论 中段食管周围有较多的重要组织、器官，左侧有主动脉弓及胸主动脉，喉返神经在主动脉弓下返折并走行于食管与气管之间；右侧有奇静脉，前方有气管及左右主支气管；食管与主动脉之间有胸导管，且该段正是胸导管由右侧向左侧移行之处，正是依据这一解剖基础，多数学者认为[2～3]：中段食管癌应选择右胸入路显露食管比左胸切口直接，可以避免主动脉弓区域的盲区，对切除肿瘤以及清除淋巴结，特别是对隆突下三角及上纵隔气管食管沟旁、颈胸交界部位肿大淋巴结的清除，右胸入路更为彻底和安全，同时又减轻了颈、胸、腹三切口手术的创伤。