临床路径实施中的问题和对策
【摘要】 目前临床路径在我国仍处于摸索阶段，本文通过对临床路径在我国的应用现状进行分析，探讨了实施临床路径中存在的问题，并提出了解决问题的相应对策。
临床路径（Clinical Pathways，CP）作为一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是不断改进质量管理，主要作用是有效控制医疗费用的无效支出。1985年由美国波士顿新英格兰医疗中心率先实施，用于以诊断相关分组为付款基础的定额付款制度(DRGs—PPS)，取得了较满意的效果[1]。80年代末期，传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、香港等国家和地区，我国于1996年也开始了对临床路径的理论探讨和应用研究，我院自去年实施临床路径以来，取得了一定的成绩，但也暴露了不少问题。本人通过对相关文献的回顾，结合我院1年来实施临床路径的情况，总结了我国临床路径实施中存在的几个问题，提出了解决问题的相应对策。 1存在的问题 1.1大部分医院重视程度不够,普及范围小，开发病种少临床路径进入国内的时间不长，国内仅局限于少数大型综合性医院开展了临床路径的应用，数量庞大的市县级医院尚未实施临床路径。进入临床路径的病种多以手术处置的外科疾病为主，病种数量少、相对单一，慢性疾病和社区卫生服务中临床路径应用的报道罕见，内科疾病的应用仅停留在临床护理路径上。我院相当多的医护人员对临床路径认识深度不够，态度消极。 1.2临床路径引进目的不清晰，设计标准不明确有些医院在制定临床路径时，照搬美国的项目流程，忽略了我国的医疗技术水平，反而增加了医疗费用。有的医院自行设计临床路径，由于资源不匹配，实施过程中大打折扣。有的医院为了减少药品在医疗过程中的消费比例，增加了多项服务内容，使得单病种医疗消费反而增加。 1.3医疗费用控制不理想，实施效果无法评价从目前报道看，只有北京协和医院对费用控制较为理想，有些医院成本核算不到位，临床路径带来的效益无法评价，且很多报道未提及费用对比的统计学处理结果，未谈及开发临床路径的成本，未考虑门诊及出院后的医疗费用，缺乏对路径实施中变异信息的收集、分析，对临床路径修订的研究或报道不多，是否真正降低了医疗费用尚存在疑问。 1.4实施过程中医务人员的自主权与标准化的冲突部分医生认为，临床路径是一种有限的个性化的治疗方案,完善的实施需相当长时间的磨合和一定的经费投入，治疗方案僵化，会减少医生的自主权，对患者的治疗产生消极影响，限制了医务人员的临床思维和创新能力。 1.5在教学医院里，临床路径是一种格式化、标准化的诊疗程序，可能会影响到医学培训，影响临床试验和学生的独立思考临床路径设立了固定的治疗程序，可能会影响学生的思维能力和创造能力，抑制学生提问，也可能会延缓了医学科研的进展。 1.6临床路径实施中可能引起相关的医疗纠纷及其法律问题临床路径重视病人的知情同意权，发挥了病人参与意识和合作态度对治疗的作用，如果医生没有完全遵守临床路径而患者得了并发症，医生面对医疗事故投诉将处于不利的地位。一旦偏离路径，易导致医疗纠纷，对预防此类医疗纠纷未见相关规定。临床路径书面材料与传统病历或电子病历的地位、关系未见报道，在法律地位上，能否取代传统意义上病历尚未可知。