钛弹力钉治疗儿童尺桡骨下1/3双骨折
作者：唐坚，孙月华，李慧武，严孟宁，李华，朱振安，侯筱魁。
摘 要：［目的］探索儿童尺桡骨下1/3双骨折的微创治疗方法。［方法］采用经皮钛弹力钉下行插钉技术治疗尺桡骨下1/3骨折15例，年龄4～12岁，平均74岁，随访4个月～2 a，平均随访124个月。［结果］1例插钉过程中钉头穿透骨皮质，1例术后出现钉尾皮肤激惹，所有病例术后活动功能优良。［结论］合理运用微创插钉技术，使用钛合金为材料的弹性髓内钉固定儿童尺桡骨下1/3骨折，可以取得满意的手术效果。
Abstract：［Objective］To investigate the method of distal fractures of radius and ulna in children treated with minimal invasive technique.［Method］ From 2003 to 2005, titanium elastic nail using descending technique was carried out on 15 children. The mean age was 7.4 years, all of them had been followed up from 4 month to 2 years.［Result］One case had cortex perforation, 1 case had softtissue irritation at nail insertion. All patients were painfree, without limitations in activities for daily life after treatment.［Conclusion］ Using minimal invasive descending technique, tianium elastic nail is appropriate therapy for distal 1/3 fractures of radius and ulna in children.
Key words: Elastic nailing; Intramedullary fixation; Minimal invasive technique; Child forearm fractures。
作者简介：唐 坚(1965)，男，上海人，副教授。主研方向：儿童创伤的治疗。电话 近年来越来越多的儿童前臂骨折采用弹性髓内钉技术固定，特别是对于开放性骨折和不稳定性骨折，应用该技术已取得良好疗效。但对于尺桡骨下1/3骨折的手术方式仍以钢板或交叉克氏针固定为主，能否采用弹力钉固定目前尚存在争议。近年来，笔者应用钛弹力钉下行性固定技术治疗尺桡骨下1/3双骨折15例，取得满意疗效，报告如下。
1 临床资料。
2003年8月～2005年2月本院采用经皮钛弹力钉固定治疗尺桡骨下1／3骨折15例，其中男性10例，女性5例，年龄4～12岁，平均74岁。左侧9例，右侧6例；开放性骨折1例，Gustilo分型为Ⅰ型；闭合性骨折14例，根据AO分型均为A3型；9位患儿术前接受手法复位不满意或长臂石膏固定后再次移位。骨折至接受手术时间3 h～1周，平均24 d。
2 手术方法。
12例采用全麻、3例采用臂丛麻醉，C臂机透视下闭合复位骨折并确定骺板位置。尺桡骨骨折均采用微创下行性固定法(图1)。
尺骨固定：做尺骨鹰嘴中线偏桡侧切口15 cm，距鹰嘴骺板15 cm处垂直骨皮质插入开口器，扩口，然后逐渐倾斜40°～60°穿透皮质，选择直径为髓腔直径50％～60％的钛弹力钉，根据影像学提示，相当于骨折部位预弯弹力钉，以使弧顶位于骨折线部位，预弯弧度与弹力钉预弯头弧度一致。钉头与皮质垂直插入，旋转180°使钉头与髓腔方向一致，顺行插入，助手维持骨折对位，透视确定弹力钉穿过骨折线位于髓腔内，根据骨折移位情况决定是 否需要旋转弹力钉以辅助复位，若骨折无移位，通常再次旋转180°，使圆弧弯向尺侧。
桡骨固定：有别于传统的上行性插钉法，采用下行性插钉技术。在桡骨中段背侧做切口长约2～3 cm，在桡侧腕短伸肌和指总伸肌之间到达骨面，开口器开口后，向远端插钉，置钉方法同尺骨固定。对于粉碎性骨折的病例，术后给与长臂石膏托外固定，固定3～4周，其它类型骨折均不用石膏固定，鼓励患者早期功能锻炼。
图1 手术前后X线片 a.术前正位 b.术前侧位 c.术后正位 d.术后侧位。
3 结果。
手术时间50～160 min，平均84 min，住院时间2～16 d，平均6 d，术后4～8个月取出内固定，平均56个月，随访时间4个月～2 a，平均124个月。
15例患者中有2例需要术中切开复位，1例为尺骨，1例为桡骨。1例插钉过程中钉头穿透骨皮质，C臂机透视发现后予以纠正。1例术后出现钉尾激惹，1个月后激惹症状消失。无桡神经损伤、骨折不愈合或延迟愈合及再次骨折等并发症发生。 影像学显示2～3周后开始出现骨痂，4周后形成桥接骨痂，显示骨折完全愈合。取出内固定时骨折对位良好，成角及移位均得到完全纠正(表1)。表1 影像学评估术前、术后骨折对位对线情况功能检查显示：1例患者石膏固定4周后出现20°伸直受限，经功能练习1个月后关节活动恢复正常，其它患者无伸直受限发生。前臂旋转出现6°左右的丢失，对日常生活无影响。随着时间延长，旋转功能得到明显改善(表2)术后总体情况为优、良、差三个等级，本组中10例患者接受评定(表2)。 表2 术后总体情况分级。
4 讨 论。
儿童前臂骨折传统的治疗手段是手法复位、长臂石膏托固定。近20 a来，随着人们对治疗要求的不断提高以及微创概念、微创技术的发展，越来越多的前臂骨折采用了微创手术治疗，特别是对于开放性骨折和不稳定骨折，髓内固定已被广泛接受。弹性稳定性髓内钉(ESIN)于上世纪70年代末首先被法国人Jean Prevot报道［1，2］，与传统的Ender针比较，ESIN更强调髓内钉与髓腔的匹配程度，强调个体化的植入物选择，因此长度和直径选择范围更广泛。术者可以根据骨折特性预弯髓内钉，达到2点或多点固定，同时骨折端保持了纵向微动以促进骨痂形成，因此，ESIN是一种适合儿童骨折治疗的微创手术，大量报道证实了其治疗儿童长管状骨骨折的有效性［3～7］。