《内经》肾藏象理论发生的解剖基础概述
【摘要】 《内经》肾藏象理论是中医藏象理论的重要组成部分。目前中医学界已经进行这方面的发生学研究，本文从解剖学角度系统论述了古代解剖学与《内经》肾藏象理论发生的联系，力图证明古代解剖观察是《内经》肾藏象理论发生的重要因素之一。《内经》肾藏象理论的某些重要命题的创生与古代解剖学有着非常密切的联系。
藏象理论是中医基础理论的核心，是《内经》最重视、论述最多的内容之一，肾藏象理论是藏象理论的重要组成部分，是藏象理论体系中心、肝、脾、肺、肾五个子系统之一。在中医各科尤其是内科、妇科和骨外科的临床实践中，肾藏象理论一直起着重要的指导作用。在中医基础理论的诸多研究方法之中，发生学方法因其独特价值和科学性，已逐渐被引入藏象理论的研究领域。中医发生学方法是指运用文献学、训诂学、史学、哲学、逻辑学等方法，对中医理论萌芽初创时期的基本概念、基本原理和基本观点的产生形成与演化做出准确详实的诠释说明，以达到溯本求源和反璞归真之目的。
目前，关于肾藏象理论发生学研究的文献，多限于文献学、训诂学和哲学等方面，从解剖学入手的研究尚不多见。笔者认为，中医学产生于中国传统文化的早期土壤之中，从古文化角度对研究藏象理论的发生进行研究是非常必要和重要的，不过也不能忽视研究古代解剖观察与藏象理论发生的关系。虽然古人的解剖条件和水平无法同现代医学相比，但《内经》藏象领域的许多重要内容都直接或间接来源于当时的解剖观察，许多古代文化因素的介入也是以某些解剖结论为前提和基础的。从这个意义上讲，解剖学对于藏象理论发生的重要性，绝不亚于其它因素。
实际上，解剖学方法是医学研究中最古老、最基本和最直观的方法，也是《内经》藏象学说赖以创生的始基。有学者认为《内经》的解剖内容比西方医学的《魏萨利书》早1500年，因此第一部人体解剖学出自中国人之手［1］ 。
在《内经》形成及中医理论产生或更早的时期，古人已经具有解剖人体的行为。狩猎捕食和畜牧屠宰等生活方式使人们有大量的机会解剖并观察动物内脏，自然对不同脏器产生直观的认识和相对确定的印象，并可能借这些粗浅的观念进一步比附人体，借助动物推知人体，是人体解剖知识的源泉之一。更主要的来源是在当时原始社会和奴隶社会背景下，频繁的战争、仇杀行为以及当时普及的不少残酷的人体刑罚，客观上促进了对解剖知识的积累。从当时的社会生活现象、医疗状况、脏腑名称的文字发生等情况来看，中医各种脏腑的初始概念多是解剖意义上的概念，当然也包括肾和膀胱。也就是说，最早的中医脏腑名称指的都是脏腑实体。虽然由于条件所限，早期的解剖尚嫌粗略，但已经直接或间接导致了许多原始中医观念的萌芽。
古代对人体结构观察方法有二:一是先从外部进行度量观察;二是在人死后进行尸体解剖观察。《内经》在总结前人经验的基础上，进一步了解了躯干、骨骼、皮肤、肌肉、血液、五官的基本情形，对脏腑结构和基本功能的认识也在不断增加。大量史料表明，心、肝、脾、肺、肾五脏，胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱六腑，都是在解剖基础上，对人体脏器实体的命名。《灵枢·胀论》指出:“脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也，名有次舍，异名而同处。”为解剖学的始基作用提供了有力的旁证。《灵枢·经水》:“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。”论述的是解剖方法和结果。相关的论述散见于《灵枢》的《肠胃》、《骨度》、《脉度》、《本藏》、《天年》及《素问·诊要经终论》等篇中。一些基本的脏腑生理功能就来源于解剖的直接观察和初步推论。 2 《内经》中肾和膀胱的解剖状况 《内经》中明言肾在腰部，《素问·脉要精微论》云:“腰者肾之府。”《灵枢·背腧》:“肾腧在十四椎之间。皆挟脊相去三寸所，则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。灸之则可，刺之则不可。”说明肾脏在人体腰部两侧十四椎之间，此处禁针，以防刺伤肾脏。又多处提及肾的色泽，如《素问·藏气法时论》“肾色黑”，《灵枢·五色》“黑为肾”《内经》并未见有膀胱的解剖记载，但据《灵枢·本输》“膀胱者，津液之府也”以及“州都之官”的结论，可知其对膀胱功能的解剖认识。
《难经》对肾、膀胱的记载更为详细，提出:“肾有两枚，重一斤一两。”不仅记述了膀胱的功能，还进一步观察记录了容量、重量与大小。
总体来看《内经》对肾和膀胱的解剖记载篇幅不多，这是因为古人在认识人体的生理功能和病理现象时，主要着眼点是对动态生命过程的观察，认为能够解释生命现象的结构才有意义，并且比脏器实体的形态更重要。这种从功能角度着眼的解剖观念与中医重气化，轻形质的思想特征相契合。
此外，在《灵枢·本藏》中描述了肾的大小、高下、坚脆、正偏等相关情况，以及关于膀胱的厚、薄、缓、急、直、结等状况的记载，都是关于肾、膀胱解剖特征的论述。大小厚薄、缓急直结是形态，高下正偏是部位，坚脆是质地，其独特之处是通过腰府、皮肤、腠理和耳窍的解剖状态的观察，来寻求与肾和膀胱相对应的解剖特征和规律性。此类对应性的结论是否有可靠的科学依据，目前缺乏有力的资料和公认的结论，难下断言。是否仅从大量的解剖观察得来，尚不得而知。但通过对《灵枢·本藏》中有关文字和笔法的分析，可知这种从观察外在器官的解剖特征来推知内脏的解剖情况的方法，应用的很可能是以表知里的推理方法，而不仅仅是解剖实践的观察，这种方法是建立在古人的内外对应的整体观念上，是古代哲学整体思维特点的一种体现。
3.1 膀胱生理功能的发现来源于解剖 《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉。”《灵枢·本输》云:“膀胱，津液之府也。”如果这种描述是静态的，《灵枢·五癃津液别》对膀胱贮尿和排尿功能的观察则是动态的，如:“水下流于膀胱则为溺。”而且《内经》对尿液从膀胱到体外的排泄途径也有细致的观察，如《灵枢·刺节真邪》云:“茎垂者，……津液之道也”，《素问·骨空论》中还出现过“溺孔”一词。基于上述分析，可充分认定，《内经》对膀胱生理功能的认识是源于解剖的。
3.2 解剖对肾与膀胱表里关系确立的影响 《灵枢·本输》中明确提出“肾合膀胱”的观点，《灵枢·本脏》中亦有此说。《内经》中脏腑配属关系的确立是有多种发生学因素参与的结果，如司外揣内的观察方法、阴阳五行学说的影响、经络学说建立过程的参与等，解剖学不是最关键因素，但对肾与膀胱表里关系的确立仍具有不可忽视的基础性作用。
对此有人提出质疑，理由是《内经》对于肾与膀胱之间的直接联通，未见明确记载。这一点在《灵枢·五癃津液别》这篇专论津液各走其道的章节中有集中的体现。虽然在《难经·三十一难》有“下焦者，当膀胱上口”之论，但对于膀胱上口及其与肾的关联依然没有清晰的认识观察，但这并不足以否认肾合膀胱这一结论的确立有解剖学因素的参与。