食管裂孔疝的腹腔镜治疗
作者：克力木 张成 牛伟亚 凯塞尔 艾克拜尔 阿扎提 于文庆。
【摘要】 目的：探讨使用腹腔镜行食管裂孔疝修补术的疗效和安全性。方法:对62例食管裂孔疝患者行腹腔镜食管裂孔疝修补术，其中46例做胃底270°部分折叠术（Toupet术），16例做胃底360°折叠术（Nissen术）。21例应用补片修补疝缺口，41例采用7号丝线缝合。随访时间中位数18个月。结果:62例腹腔镜食管裂孔疝修补术全部成功。手术时间110（30～190） min，失血10～50 mL；术后24～48 h进流质饮食，无术后并发症；术后平均住院5.7 d。结论：腹腔镜食管裂孔疝修补术具有疗效确定、安全和创伤小的优点，值得进一步推广应用。
【ABSTRACT】 Objective： To investigate the efficacy and safety of laparoscopic repair of paraesophageal hernia, Methods: Sixty—two patients underwent laparoscopic repair of paraesophageal hernia, including 16 cases receiviing laparoscopic Nissen fundoplication and 46 receiving laparoscopic Toupet fundoplication．Results: Laparoscopic repair of paraesophageal hernia was completed successfully in all 62 patients．The average operation time was 110 min and the blood loss was 10 to 50 mL．Postoperative oral feedings were resumed after 24 to 48 hours post operation，and no postoperative complication occurred．The median postoperative hospital stay was 5.7 days．Conclusion: Laparoscopic repair of paraesophageal hernia was an effective and safe surgical procedure with minimal invasion．。
【KEY WORDS】 Hernina, hiatal·Laparoscopy·Fundoplication。
临床上食管裂孔疝并不少见，胃食管反流性疾病（gastroesophageal reflux diseas, GERD）更是多见，国外的发病率为4.5％～15％ ，国内的发病率约为3.3％［1］。由于微创外科的快速发展，1991年Dallemagne等［2—3］首次介绍了腹腔镜胃底折叠术（1aparoscopic nissen fundoplication，LNF）。从此，腹腔镜抗反流手术得到迅速推广，许多不愿接受传统胃底折叠术的患者愿意接受LNF，同时出现了相应的改良腹腔镜抗反流手术［4］。在美国等国家，腹腔镜食管裂孔疝修补和抗反流术已成为除腹腔镜胆囊切除术以外较常用的腹腔镜手术［5—6］。新疆自治区人民医院2005～2008年共完成62例腹腔镜食道裂孔疝手术，亦根据新疆少数民族的特点对手术作了改进，报道如下。
1 资料与方法。
1.1 一般资料 2005年9月—2008年9月我科共完成腹腔镜食管裂孔疝手术62例，男34例，女28例，男女比例17：14。年龄26～72岁，平均年龄49岁。主诉反酸54例，胸骨后疼痛39例，嗳气34例，恶心、呕吐9例，均进行抗酸等治疗。术前均行胃镜和上消化道钡透联合诊断。食管裂孔疝分4型：滑动性食管裂孔疝30例、食管旁疝15例、混合疝13例、巨大型食管裂孔疝４例。合并胆囊结石16例，合并肝囊肿1例，合并腹腔粘连3例，合并右腹股沟隐性疝1例，合并腹壁切口疝1例，合并慢性阻塞性肺疾病2例，合并糖尿病、高血压7例。
1.2 方法 术前常规禁食水，清洁肠道，留置胃管、导尿管。术前行胃镜、上消化道钡餐检查。所有患者采用气管插管全身麻醉，仰卧位，右侧抬高30°，头高脚低，双腿分开外展，“大字形”，术者位于患者两腿之间。切口选用：脐上5 cm左右置10 mm Trocar，作为观察孔，因为操作主要在贲门区，故选择用脐上5 cm左右，避免镜头长度不够，造成操作困难；左锁骨中线中腹行10 mm戳孔作为主操作孔（超声刀或热能刀操作孔），便于直接操作，右锁骨中线5 mm，通常选用无损伤操作钳做牵拉暴露之用。气腹压力选择10～14 mm Hg。
进入腹腔后，先探查腹腔内病变，确认食管裂孔疝类型、大小，食管周围粘连情况。采用4～5 mm钢丝自制成“S”型，从剑突至左肋缘下锁骨中线之间，进入腹腔，套上橡胶管作为左肝拉开器，无损伤牵拉肝脏，暴露贲门。先用超声刀或热能刀离断肝胃韧带，游离胃底至左隔肌脚根部，于胃小弯上部打开小网膜，打开食管下段的膈食管筋膜，游离出左、右膈肌角，在食管后方钝性分离“会师”，用一纱条悬吊食管，完成腹段食管的游离。裂孔疝用圆针7号丝线缝合膈肌脚2～4针（避免切割食管或胃底)。关闭裂孔，全部体内打结，缩小裂孔至1.0 cm左右，术中以轻松通过5 mm操作钳为佳。牵拉胃底从食管后方绕过，改良Nissen法为将左侧胃底穿过食管侧胃底与右侧胃底前壁缝合2～3针，完成食管周围的360°全包绕；改良Toupet法关闭巨大缺损后，食管较短，胃底张力较大，将食管左侧胃底通过食管后方，包绕食管，与食管右前侧壁缝合3～4针，胃底外缘与右侧膈肌脚缝合固定1针，完成食管侧后方的270°胃底包绕。左肝下置入腹腔引流管并经左肋缘下戳口引出。
21例患者食管裂孔＞3 cm，为避免张力缝合，其中11例采用巴德腹腔镜食管裂孔专用补片修补；8例采用聚四氟乙烯－聚丙烯双面复合材料修补缝合，防止复发；2例采用脱细胞基质生物补片修补缺损。其他41例直接缝合。
2 结果。
62例腹腔镜食管裂孔疝修补术全部成功。手术时间110（30～190） min，失血10～50 mL；术后24～48 h进流质饮食，无术后并发症；术后平均住院5.7 d。引流管在术后48～72 h拔除。胃管通常在手术次日拔除。同时完成16例胆囊切除术，1例腹腔镜切口疝修补术，1例肝囊肿开窗引流术。
62例患者均随访，随访时间中位数18个月，目前无复发症状，1例患者术后胸骨后疼痛无缓解，但反酸症状完全缓解。62例患者术后1周复查，上消化道钡透均未见疝囊复发。未出现术中、术后并发症。