以哮喘为首发症状的嗜酸性肉芽肿性多血管炎1例
王晓萍 王秀芳 樊冰。
【关键词】 血管炎;嗜酸性肉芽肿性多血管炎;哮喘;医案抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil。
cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎（AAV）包括肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）和显微镜下多血管炎。其在临床上表现多样，除累及肺脏、肾脏、胃肠道系统外，神经系统等也多易累及[1—2]。目前临床上仅有发热、咳嗽症状的患者较为少见，易被误诊为呼吸系统的疾病，从而延误诊治。山东中医药大学附属医院收治了以发热、咳嗽等呼吸系统症状为首发临床表现的EGPA 1例，患者病史回顾如下。
1 病例资料。
患者，女，56岁，于2018年12月27日收住于山东中医药大学附属医院风湿科。患者近10余年来反复咳嗽，每于感冒后加重，未予重视，多次于社区医院予抗生素治疗，效果一般。
2017年以来患者因咳嗽加重先后2次住院治疗，住院期间予抗感染、激素抗炎平喘等治疗方法好转出院。2018年12月初因受凉再次出现咳嗽加重，12月19日于山东中医药大学附属医院保健科住院治疗。入院症见：阵发性咳嗽咳痰，痰液色黄呈泡沫状，易咳，夜间及活动后咳嗽加重，甚则不能平卧，咽干咽痒，偶有胸闷、憋喘汗多，球结膜充血，无鼻塞流涕，无发热，无咳血，纳少，眠差，小便调，大便溏。肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿啰音，左侧较明显。诊断：①慢性支气管炎急性发作;②支气管哮喘。血常规示：白细胞23.96×109·L—1，嗜酸细胞绝对值15.2×109·L—1，中性粒细胞百分比25%，嗜酸细胞百分比63.4%。肌钙蛋白、降钙素原均为阴性，肌酸激酶603 U·L—1。胸部、颅脑、颈椎CT示：脑实质未见异常密度影;脑室系统未见明显扩张;脑沟、脑池未见明显增宽加深;中线结构居中;双侧上颌窦及筛窦黏膜增厚;骨性胸廓对称、双肺纹理增强，双肺纹理周围见多发斑片状高密度影，边界模糊;左侧胸膜略增厚，未见胸腔积液。颅脑CT平扫未见明显异常，附见鼻窦炎、双肺支气管炎、左肺下叶慢性炎症，符合胆囊炎、椎间盘突出并椎管狭窄。入院第1天，考虑到双肺感染较重，予注射用美洛西林钠联合左氧氟沙星抗感染，甲泼尼龙片每次8 mg，每日1次，抗炎;硫酸沙丁胺醇注射液（每日0.4 mg静脉滴注）扩张支气管，孟鲁司特钠片（每日10 mg口服）抗过敏。入院第2日查C—反应蛋白（CRP）65.6 ng·L—1，类风湿因子（RF）17.6 IU·mL—1，抗核抗体阳性（1∶100），抗核抗体谱均为阴性，T细胞亚群均正常，红细胞沉降率（ESR）86 mm·h—1。请风湿病科会诊，考虑嗜酸性粒细胞增多症，建议查ANCA、免疫球蛋白E（IgE）、本周蛋白尿，继用激素与抗过敏药物。结果：IgE 519 IU·mL—1，ANCA示MPO（+++），本周蛋白尿阴性。患者肌电图示双下肢神经源性损害。心脏彩超未见明显异常。考虑是EGPA，于2018年12月27日转入风湿科治疗，予注射用环磷酰胺0.2 g（每次0.2 g，每周2次，静脉滴注）;注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静脉滴注，连用3 d。中药以活血通络、化痰除湿为原则，方选脉痹1号方加减，药物组成：当归12 g、炒桃仁12 g、川芎12 g、清半夏9 g、厚朴15 g、太子参30 g、桑白皮15 g、白芷20 g、麥冬30 g、白术30 g、广藿香12 g、黄芪15 g、肉桂6 g、青皮9 g、甘草9 g。1周后患者自觉咳喘、胸闷减轻，四肢肌肉疼痛减轻，改注射用甲泼尼龙琥珀酸钠为口服醋酸泼尼松每日40 mg。2019年1月7日复查示：白细胞13.49×109·L—1，中性粒细胞绝对值8.62×109·L—1，嗜酸细胞绝对值0.03×109·L—1，中性粒细胞百分比63.9%，嗜酸细胞百分比0.2%。CRP。
2 讨 论。
EGPA是一种累及中小血管的坏死性系统性血管炎[3—6]，又名Churg—Strauss 综合征（Churg—Strauss syndrome，CSS）或变应性肉芽肿性血管炎。呼吸系统是本病最常累及的系统，国内外研究显示，95%以上的患者会出现喘嗽，75%的患者会出现过敏性鼻炎、鼻窦炎，哮喘同时伴有嗜酸性粒细胞增多及血管炎表现为主要的特征。胸部高分辨率CT对本病肺实质病变的显示更为敏感。其高发年龄段为40～60岁[3]。鼻窦炎贯穿于EGPA病程的始终，而在血管炎发病前3～9年会发生哮喘，哮喘症状加重可能会出现在血管炎发病前，与单纯哮喘很难鉴别。本例患者主诉为反复咳喘、憋闷、气促，伴外周血嗜酸性粒细胞增多，哮喘诊治日久。关于EGPA的诊断标准，1990年美国风湿病学会（ACR）制定了6条标准作为本病的诊断依据：①支气管哮喘;②外周血嗜酸性粒细胞百分比 > 10%或绝对值 > 1.5 ×109·L—1;③存在神经病变（单发性或多发性）;④游走性或一过性肺浸润的X线表现;⑤鼻窦病变;⑥组织活检示血管炎或伴有血管外嗜酸性粒细胞浸润[3]。该6条标准，只要符合其中4条，且排除其他肉芽肿性疾病与血管炎疾病，即可诊断[3，6—8]。关于EGPA的预后，2009年法国血管炎研究协会（FVSG）制定了五因素评分（FFS）判断其严重程度分级，也可有效评估患者未来5年的生存率，因素每存在1项即计1分：①患者年龄 > 65岁;②存在心功能不全;③有消化道受累;。
④存在肾功能不全（血肌酐 > 150 μmol·L—1）;⑤无耳、鼻及咽喉症状[7，9]。分值越高，预后越差。若评分为0分、1分时，预示患者未来5年的死亡率分别为9%、20%，若评分≥2分时，预示患者未来5年的死亡率高达40%[10]。该患者哮喘病史10年，血嗜酸性粒细胞增多，CT双肺纹理周围见多发斑片状高密度影，颅脑CT见鼻窦炎，肌电图提示双下肢神经源性损害，符合EGPA诊断。根据五因素评分，本例患者预后较好。
本病采取中西醫结合治疗，西医治疗主要为激素和免疫抑制剂。一般无危及生命的患者，可每日口服醋酸泼尼松40～80 mg有利于症状好转，1个月后在医生指导下逐渐减量，治疗需维持1年以上。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击疗法（500～1000 mg·d—1，连用3 d）对处于急性期或有多脏器受累的患者有利，然后改口服醋酸泼尼松（龙）80 mg·d—1，根据病情口服1～15个月，然后在医生指导下逐渐减量。使用免疫抑制剂有助于激素的减量和停药，并提高缓解率、降低复发率。本例患者予注射用环磷酰胺、甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注，症状逐渐减轻。本病属中医学“脉痹”范畴，根据患者的舌脉及临床表现，患者久病体虚，瘀血阻络，痰湿内蕴，中药方选脉痹1号方加减。方中君药当归养血活血;臣药桃仁、川芎助活血化瘀之效;麦冬滋阴，桑白皮泻肺平喘，气行则血畅，黄芪、太子参补益肺脾之气，青皮疏肝理气，肉桂温补肾阳，半夏、藿香、白术燥湿健脾，共为佐药;甘草调和诸药为使药;诸药合用，共奏扶正祛邪之功。中西医结合治疗本病，在扶助正气的同时也利于控制病情。
综上所述，就目前临床现状而言，EGPA的发病率较低，故遇到喘息患者，易忽视患者嗜酸性粒细胞升高的实验室表现，早期易误诊为支气管哮喘;然而并非每个EGPA患者ANCA均为阳性，临床上若遇见哮喘伴外周血嗜酸性粒细胞升高的患者应考虑是否为EGPA，同时尽可能说服患者行病理活检;但是医生的临床诊断还是更为重要。
参考文献。
[1] 陈灏珠，钟南山，陆再英.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：830—837.
[2] 陈灏珠，林果为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2009：2738—2740。
[3] GIOFFREDI A，MARITATI F，OLIVA E，et al.Eosinophilic granulomatosiswith polyangiitis：an overview[J].Front Immunol，2014，5（1）：549.
[4] JENNETTE JC，FALK RJ，ANDRASSY K，et al.Nomenclature of systemicvasculitides.Proposal of an international consensus conference[J].Arthritis Rheum，1994，37（2）：187—192.
[5] JENNETTE JC，FALK RJ，BACON PA，et al.2012 revised InternationalChapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides[J].Arthritis Rheum，2013，65（1）：1—11.
[6] WOOLNOUGH K，WARDLAW AJ.Eosinophilia in pulmonary disorders[J].Immunol Allergy Clin NorthAm，2015，35（3）：477—4924.
[7] MASI AT，HUNDER GG，LIE JT，et al.The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg—Strauss syndrome （allergic granulomatosis and angiitis）[J].Arthritis Rheum，1990，33（8）：1094—1100.
[8] COMARMOND C，PAGNOUX C，KHELLAF M，et al.Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis （Churg—Strauss）：clinical characteristics and long—term follow up of the 383 patients enrolled in the French Vasculitis Study Group cohort[J].Arthritis Rheum，2013，65（1）：270—281.
[9] PAGNOUX C，GROH M.Optimal therapy and prospects for new medicines in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis（Churg—Strauss syndrome）[J].Expert Rev Clin Immunol，2016，12（10）：1059—1067.
[10] GUILLEVIN L，PAGNOUX C，SEROR R，et al.The five—factor score revisited：assessment of prognoses of systemic necrotizing vasculitides based on the French Vasculitis Study Group（FVSG）cohort[J].Medicine（Baltimore），2011，90（1）：19—27.