闭合复位联合外固定器治疗移位跟骨骨折

作者：许伟华 杨述华 叶树楠 张宇坤。

【摘要】 目的 探讨闭合复位联合外固定器治疗移位跟骨骨折的疗效。方法 回顾性随访2005～2008年采用闭合复位联合外固定器治疗移位跟骨骨折17例（21足），男性14例（18足），女性3例（3足）；年龄19～56岁，平均34.2岁。按Sanders分类：Ⅱ型7足，Ⅲ型10足，Ⅳ型4足。测量并比较术前术后跟骨结节关节角（Bhler角），术后根据美国足踝骨科协会(American Orthopedic Foot Ankle Society, AOFAS )踝后足评分系统评分。结果 本组随访时间3～42个月，平均23.2个月。术前Bhler角—31°～20°，平均—0.6°，术后拆除外固定后Bhler角18°～40°，平均33.6°，两者有显著性差异（t检验，P0.01）；术后踝后足评分，平均得分85.6分（67～95分），优7足，良11足，可2足，差1足;优良率85.7%。结论 闭合复位联合外固定器治疗移位跟骨骨折具有损伤小、并发症少等优点，疗效与切开复位内固定疗效相当，值得推广。

【关键词】 跟骨骨折 外固定器 微创手术。

跟骨骨折是一种常见的骨折，移位的跟骨骨折如得不到适当的治疗将导致距下创伤性关节炎，严重影响足的负重和行走。目前有多种治疗跟骨关节内骨折的手术方式，但跟骨不规则的解剖结构和复杂多变的骨折类型，以及跟骨周围的皮肤软组织容易坏死和并发感染，文献报道跟骨骨折切开复位内固定术具有很高的并发症发生率。笔者近年来采用微创的闭合复位联合外固定器治疗跟骨骨折取得满意疗效，现报道如下。　　临床资料。

1 一般资料 　　我院在2005～2008年期间采用闭合复位联合外固定器治疗移位跟骨骨折17例（21足），男性14例（18足），女性3例（3足）；年龄19～56岁，平均34.2岁。受伤原因：高处坠落伤12例，道路交通伤5例。闭合性骨折18足，开放性骨折3足。按Sanders分类：Ⅱ型7足，Ⅲ型10足，Ⅳ型4足。患者人院后给予石膏托外固定抬高患肢，如肿胀非常严重，需观察数日待肿胀有所消退后再行手术治疗。受伤至手术时间1～11天，平均4.7天。测量并比较术前术后跟骨结节关节角（Bhler角），术后根据美国足踝骨科协会(American Orthopedic Foot Ankle Society,AOFAS )踝后足评分系统进行评分：90～100为优，80～89为良，70～79为一般， 69为差。

2 手术方法 　　连续硬膜外麻醉或全麻。患者取侧卧，于跟腱止点处经皮将1根4mm的斯氏针插入跟骨，C臂透视下逐渐接近骨折线，一助手屈曲并固定膝关节，另一助手一手握住前足，一手握住斯氏针，持续牵引患足，根据跟骨轴线骨折移位情况对骨折块进行复位，术者用双手的鱼际对跟骨内外侧施加压力，恢复跟骨的宽度，透视确认骨折复位满意后继续向前插入斯氏针，直达跟骰关节的软骨下骨，此时Bhler角应基本恢复正常。对于跟骨后关节面残留的移位，可在后关节面下方附近经皮插入1.5～2.5mm的克氏针，对关节面进行撬拨复位，如关节面下有骨质缺损，可植入少量的自体或异体松质骨进行支撑维持复位的关节面，然后分别在跟骨、距骨以及胫骨上拧入1～2枚固定针，然后用外固定器连接固定针并固定（图1）。 　　图1 经闭合复位和外固定器固定术后的跟骨骨折（略）。

3 术后处理 　　术后抬高患肢，第2天即可在患肢不负重的情况下扶拐下地，8周后拆除外固定器和固定针，进行足的背伸和跖屈功能锻炼，患足开始部分负重，直至骨折愈合。

结果 　　本组随访时间3～42个月，平均23.2个月。术后随访跟骨在侧位轴位上的形态较术前明显恢复：术前Bhler角—31°～20°，平均—0.6°；术后拆除外固定后Bhler角18°～40°，平均33.6°，两者有显著性差异（t检验，P0.01）（图2）。术后随访对踝－后足功能进行评分，平均得分85.6分（67～95分），优7足，良11足，可2足，差1足，优良率85.7%；其Sanders Ⅱ型和Ⅲ型骨折术后功能较好，Ⅳ型较差。患者拆除外固定器后踝关节活动一过性受限，但经2个月功能锻炼后踝关节活动基本恢复正常。本组病例未发生严重并发症，2例发生固定针松动，拔除固定针后骨折未见明显移位；1例因为严重粉碎性骨折，无法完全复位，术后行走疼痛，术后6个月后行距下关节融合术。

图2 采用闭合复位联合外固定器固定方法治疗移位的跟骨骨折（Sanders Ⅲ型）X线片（a、b.术前;c、d.外固定器固定术后；e、f.术后2个月拔除外固定器后；g、h.术后1年随访）（略）。