颅脑损伤术后迟发性颅内血肿14例再手术原因分析
作者：陈进，孔 刚，程恺远，朱业余，姚志明。
【摘要】 目的：探讨颅脑损伤术后迟发性血肿出现的原因, 总结诊断及治疗经验，以提高颅脑损伤救治成功率。方法：回顾性分析14例颅脑损伤术后出现迟发性血肿再手术的原因及易发因素。结果:14例患者中,恢复正常工作或生活自理4例,中残3例,重残1例, 植物生存5例，死亡1例。结论：导致颅脑损伤术后迟发性血肿的原因最常见为术后颅内压变化，压力填塞效应导致颅内继发出血，其次为血管舒缩机制障碍，术中操作不规范,止血不彻底及凝血机制障碍所致继发出血等。手术对侧存在骨折线、手术距外伤时间在6小时内为术后颅内迟发血肿再手术的高危因素。首次手术去骨瓣减压充分，彻底清除失活脑组织，止血严密，可以减少再手术的可能。术中发现异常，迅速CT检查及术后常规CT检查有助于早期明确诊断和及时治疗。
我院2005年1月~2006年12月共有392例颅脑损伤手术患者，其中术后出现迟发性血肿再次手术14例，占同期手术的3.57％，现报告如下。
1 临床资料。
1.1 一般资料 本组14例,男10例,女4例；年龄35~74岁,平均50.5岁；车祸伤12例,高处坠落伤2例；出血侧瞳孔散大脑疝7例，双瞳散大2例；GCS 3~5分5例，6~8分7例,9~14分2例；入院首次头颅CT检查：脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿7例,脑挫裂伤伴脑内血肿4例,急性硬膜外血肿3例,其中血肿对侧有颅骨骨折5例，血肿同侧有颅骨骨折6例。首次手术距外伤时间 2 h 6例，2~6 h 7例,11 h 1例。
1.2 迟发性血肿的部位 发生手术对侧8例中，硬膜外血肿6例,硬膜下血肿、脑内血肿各1例；手术同侧6例中，硬膜外血肿1例,脑内血肿5例。
1.3 再次手术处理 出现硬膜外血肿者均行血肿清除术,术中发现颅内压高者同时行去骨瓣减压；对侧出现脑内血肿或硬膜下血肿均行血肿清除加去骨瓣减压（血肿位于额颞部做标准大骨瓣减压）；同侧皮瓣下脑内血肿均行血肿清除, 出现脑肿胀颅内高压则行扩大骨窗减压术。
1.4 凝血指标检查 术前患者化验血小板正常10例，血小板减少4例；术后血小板明显减少12例，仅2例正常。术前凝血酶原时间检查9例正常，5例凝血酶原时间延长。
1.5 结果 按格拉斯哥预后分级（GOS）评定预后，结果: GOS一级：死亡，1例；GOS二级：植物生存状态，5例；GOS三级：严重伤残，1例； GOS四级：中度伤残，3例； GOS五级：恢复良好，4例。
2 讨 论。
术后迟发性颅内血肿是指手术清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者,其发病率为1.34%～7.4%,多见于年龄较大的颅脑减速型外伤患者,常见于手术清除其他脑内血肿突然减压后[1]。此类血肿可发生于硬膜外,硬膜下和脑实质内[2],它在术前已有脑疝的危重患者中易被忽视,而在术中出现脑膨出及术后减压骨窗张力高被误认为是脑肿胀,严重脑挫裂伤及脑疝时间过长所致,延误诊断,丧失手术时机,而影响治疗效果。