低位直肠癌保肛术的临床分析
【摘要】：目的：探讨吻合器在低位直肠癌行保肛术的安全性和可行性。
方法：回顾性分析2003年―2013年1月应用吻合器进行保肛根治术的91例低位直肠癌患者的临床资料。
结果：91例均一次完成吻合，无1例手术死亡，吻合口狭窄5例，用手指扩张1次/周，3个月后排便基本恢复正常，2例发生吻合口漏，均通过引流管引流后痊愈。
患者3年生存率83.5%（76/91），5年生存率63%（57/91），结论：应用吻合器行保肛根治术治疗低位直肠癌安全可靠，适合基层医院开展，值得推广应用。
毕业论文网 【关键词】：低位直肠癌；吻合器；保肛术 【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004—4949（2015）03—0174—01 直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，近年来呈上升趋势。
我国直肠癌的发病特点是低位直肠癌较多，大约有70%的肿瘤发生于中低位直肠[1]。
对于中低位直肠癌的外科手术，保肛术一直以来是提高病人生活质量的重要治疗手段。
随着人们对生活质量要求越来越高，需要做永久性腹壁结肠造口的低位直肠癌患者渴望能保留肛门，以消除人工肛的痛苦，随着吻合器的广泛应用，大大提高了低位直肠癌的保肛率。
为探讨中低位直肠保留肛门术式的安全性和可行性，作者对2003年1月至2013年1月在本科因低位直肠癌行保肛手术的91例患者的临床资料进行分析，现报道如下： 1 临床资料与方法 1.1 临床资料：2003年1月―2013年1月，在我科因低位直肠癌应用吻合器行保肛术患者91例，男61例，女30例；年龄36―73岁，平均年龄58岁。
肛瘤下缘距肛缘4―7cm。
Dukes分期：A期16例、B期53例、C期22例，组织学分类中分化腺癌58例，黏液腺癌23例，低分化腺癌10例。
在持续性硬膜外麻醉下，患者取截石位，常规切开腹壁各层后，按无瘤原则，同时采用直肠泵膜全切除技术（TME）充分游离直肠至病变下缘5―7cm，消除病变部位3―5cm以下的直肠肌层外脂肪结缔组织，在此部位做全层粗不吸收线荷合缝合，直针间距0.5―0.6cm。
距此荷包缝线约0.3cm的近端切断直肠。
用同法处理直肠癌近侧切除部位肠管。
在切断直肠前，首先用无损伤直角钳在肿瘤平面下面阻断直肠腔，用稀碘伏溶液进行远端直肠腔灌洗，最后再用碘伏经肛门消毒直肠内腔，选用管状吻合器（28―33号）将结肠近侧断端与直肠远侧断端行端口吻合。
注意：吻合口无张力，肠管无扭转。
吻合结束检查上下切割圈是否完整，如有缺损，在吻合器的相应部位加浆肌层缝合，温蒸馏水浸泡冲洗盆腔后，在吻合处放置引流管及修复盆底。
2 结果 本组行根治性切除3例作预防性造瘘，无手术死亡。
检查远近端，切割圈91例均完整，1例远端切割圈局部狭窄；2例术中发现吻合口有裂孔，及时进行了修补，术后良好。
术后病理切缘均阴性。
30例有程度不同的肛门下坠感，但对正常生活及工作无严重影响，手术后3―12个月逐渐缓解。
吻合口狭窄5例，用手指扩张1次/周，3个月后排便基本恢复正常；51例术后有不同程度的排便功能不良现象，如排便次数增多，控便能力差等，经一段时间（3―12月）的饮食调节及适应训练后均好转。
3 讨论 结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均已跃居世界第3位[2]，我国结直肠癌发病的主要特点是直肠癌所占比例高，约为60%，而其中中低位直肠癌占60―75%。
但由于其深入盆腔，手术困难，不如结肠癌癌易得到根治，术后局部复发率高，低位直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留肛门，也是手术一大难题。
直肠癌包括齿状线至直肠乙状结肠交界之间的恶性肿瘤，通常经典解剖学的直肠定义是距肛门15cm以内的区域为直肠。
按照这样的分类，直肠分为上段直肠（距肛缘11―15cm），直肠中段是6―10cm，直肠下段癌为0―5cm。
中下段直肠癌是指从肛缘至10cm的直肠发生的肿瘤，直肠癌的扩散途径主要是向上与侧方，只有向上与侧方淋巴引流途径被癌肿浸润阻塞对方向下逆行扩散。
但肠壁及淋巴扩散距离在2.5cm以内。
病理学研究证实，高、低位直肠癌和肛管癌的上方淋巴结转移率均为43.5%左右在，侧方淋巴结转移率为31%―21.0%。
下方淋巴结转移率接近于0。
因此在临床上注意肿瘤，上缘距离和淋巴结的清扫，远端切除3cm是安全可靠的。
郑香玲[3]等报道距肛缘3cm以上直肠癌无一例侵犯肛门括约肌，而3cm以下直肠癌侵肛门括约肌者占2―8%，两者相比有显著差异（P参考文献 [1]GUJ Chen N.Current status of rectal cancer treatment in chyna [J] Colorectal Dis，2013.15（11）：1245—135 [2] Siegel R，Desantis C，Jemal A.Colorectal Cancer Statistics，2014[J].CA Cancer J Clin 2014，64（2）：104—117 [3] 郑香玲，直肠下段癌病理学研究与保留肛门术[J]，中华肿瘤杂志，1991，12：56. [4] 严仲瑜，万远廉，消化道肿瘤外科学[M]北京：北京大学医学出版社。
2003：330—331. [5] 董新舒，赵鹏、高登群等，双吻合器技术在直肠癌低位前切除术中的应用及并发症分析，中华普通外科杂志，2002.17：280—281.