浮肩损伤的手术治疗探讨

肩胛骨骨折临床相对少见，近年随着工农业生产的现代化、交通工具的发达，肩部的高能量损伤逐渐增多。肩胛骨骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位者被称为浮肩损伤(floating shoulder injury，FSI)，是肩部的高能量损伤中较严重的一种，并且常合并肋骨骨折、血气胸、臂丛神经损伤。以往绝大多数肩胛骨骨折采用非手术治疗，但近年随着对肩关节上部悬吊复合体认识的提高及手术技术的进步，逐渐倾向于手术治疗浮肩损伤。我院于2003～2005年手术治疗浮肩损伤患者9 例，随访疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法。

1.1 一般资料 本组9 例，男7 例，女2 例；最小22 岁，最大65 岁，年龄平均36.5 岁。受伤原因：交通伤5 例，重物砸伤3 例，坠落摔伤1 例，均为高能量损伤。其中合并肋骨骨折3 例，血气胸1 例，臂丛神经损伤2 例，头部外伤1 例。同侧锁骨中段骨折合并肩胛骨粉碎性骨折4 例，同侧锁骨骨折合并肩胛盂后缘骨折2 例，同侧锁骨骨折合并肩胛颈骨折2 例，肩锁关节Ⅲ°脱位合并肩胛骨粉碎性骨折1 例。手术时间：伤后3～7 d 6 例，7～14 d 3 例。常规进行胸部正侧位、患肩正位、腋肩位X线片以及患肩三维CT重建，以明确骨折类型。

1.2 手术方法 本组9 例均采用全麻，先行锁骨手术，后行肩胛骨手术。锁骨手术时采用平卧位，肩胛骨手术时采用健侧半俯卧位。a)锁骨手术。沿锁骨作切口，显露骨折端，整复后用预弯塑形的重建钢板固定；对于肩锁关节脱位的患者，复位后取肩锁钩钢板固定，并修复喙锁韧带。b)肩胛骨手术。肩胛骨粉碎性骨折采用常规后侧入路，患者健侧俯卧位，以肩峰为起点沿肩胛冈及肩胛骨内侧缘做倒L型切口，暴露肩胛冈及肩胛骨内侧缘后贴骨面将冈下肌向外侧剥离，可清楚显露肩胛骨的体部、颈部及肩关节囊。剥离时应注意保护旋肩胛血管、肩胛上神经、腋神经及血管。显露骨折端后往往发现骨折的范围及粉碎程度较术前估计严重，依次复位固定肩胛颈、肩胛冈、肩胛骨体，可用预弯塑形的重建钢板固定。肩胛骨的外侧缘、肩胛冈具有足够的厚度，是良好的螺钉固定部位，肩胛骨内侧缘骨皮质较薄，注意钻头及螺钉深度，防止损伤胸膜，造成气胸。肩胛骨体部骨片菲薄，难以用螺钉固定，可在相邻骨片边缘钻孔丝线捆扎固定，防止移位。肩胛颈、肩胛盂骨折采用改良手术入路：健侧半俯卧位，患肢外展90°在肩峰后方作10 cm垂直切口，切开深筋膜后将三角肌后部向上牵开，钝性分离冈下肌及小圆肌间隙，即可显露肩胛骨外侧缘、肩胛颈、及肩关节囊，注意保护小圆肌下缘的腋神经和旋肱后血管。切开关节囊，显露肩关节盂后缘，复位后克氏针固定，X线透视观察复位满意后沿克氏针拧入空心加压螺钉1～2枚固定。肩胛颈骨折复位后在切口内选择重建钢板固定。术中常规摄片，术后置负压引流管，引流24～48 h。

1.3 术后处理 手术后用三角巾悬吊保护伤肢2周后开始做摆臂锻炼，术后3周逐渐增加辅助锻炼，并开始主动锻炼。

2 结 果。

术后随访6～24个月，骨折平均愈合时间在8～12周，无钢板断裂、松脱、骨折移位、骨不愈合、感染等现象。血气胸1 例，行胸腔闭式引流1周，拔管后肩部手术。1 例有肩关节疼痛和2 例合并臂丛神经损伤的患者治疗3个月后肌力由治疗前Ⅱ级恢复至Ⅲ级。按照Herscovici肩关节功能评定标准［1］评定，优：肩部不痛，恢复正常工作，活动不受限，外展肌力5级；良：肩部轻度疼痛，正常工作略有影响，活动稍有受限，外展肌力4级；可：肩部中度疼痛，正常工作较多影响，外展45°～90°，外展肌力3级；差：严重疼痛，不能工作，活动少于45°，外展肌力2级。本组优5 例，良2 例，可2 例。

3 讨 论。

肩胛骨由于覆盖有丰富的肌肉，骨折少见。北京积水潭医院统计肩胛骨骨折只占全身骨折的0.19％［2］。浮肩损伤则更为少见，多由高能量暴力所致，故常同时合并其他骨与软组织的损伤，甚至危及生命。浮肩损伤的手术治疗建立在生命体征平稳的基础上，肩部手术常于伤后1周左右进行，甚至于2周以上。