血液透析和腹膜透析用于终末期肾病伴晚期肝硬化患者的效果比较

[摘要] 目的 比较血液透析和腹膜透析用于终末期肾病伴晚期肝硬化患者的效果。 方法 选择2013年8月～2015年8月青岛市中心医院肾内科收治的终末期肾病伴晚期肝硬化患者94例作为研究对象，将所有患者按随机数字表法分为血液透析组和腹膜透析组，每组各47例。观察两组患者透析前和透析6个月后平均动脉压（MAP）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、肾小球滤过率（GFR）、2微球蛋白、血氨、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）水平。采用肾脏疾病生活质量简表（KDQOL—SFTM）评价患者生存质量，并记录两组透析6个月后并发症发生情况。 结果 两组透析6个月后MAP、血氨水平均较透析前显著降低，Hb水平较透析前显著升高（P 0.05），但两组透析后上述指标比较差异无统计学意义（P 0.05）。两组透析6个月后TC、BUN、SCr、GFR、2微球蛋白均较透析前显著下降（P 0.05），且腹膜透析组TC、2微球蛋白显著低于血液透析组，BUN、SCr、GFR显著高于血液透析组（P 0.05）。透析6个月后，腹膜透析组社会功能、肾病对日常生活的影响、工作状况、社交质量评分均显著高于血液透析组（P 0.05）。透析6个月后，腹膜透析组消化道出血、皮下出血、抽搐、频发低血压发生率均明显低于血液透析组（P 0.05）。 结论 与血液透析相比，腹膜透析治疗终末期肾病伴晚期肝硬化患者效果好，患者生存质量高，且并发症少，值得临床推广应用。　　[关键词] 血液透析；腹膜透析；终末期肾病；晚期肝硬化　　[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1673—7210（2016）08（a）—0057—04　　[Abstract] Objective To compare the effect of hematodialysis and peritoneal dialysis used for end—stage renal disease combined with advanced liver cirrhosis. Methods Ninety—four cases of patients with end—stage renal disease combined with advanced liver cirrhosis admitted to Department of Nephrology， Qingdao Central Hospital from August 2013 to August 2015 were selected as research objects， and they were randomly divided into the hematodialysi group and the peritoneal dialysis group by random number table， with 47 cases in each group. The mean arterial pressure （MAP）， triacylglycerol （TG）， total cholesterol （TC）， blood urea nitrogen （BUN）， creatinine （SCr）， glomerular filtration rate （GFR）， 2—microglobulin， blood ammonia， hemoglobin （Hb）， serum albumin （ALB） of the two groups before hemodialysis and after hemodialysis for 6 months were observed. The kidney disease quality of life — short form （KDQOL—SFTM） was used to evaluate the quality of life， and the complications of the two groups after hemodialysis for 6 months were recorded. Results The levels of MAP， blood ammonia of the two groups after hemodialysis for 6 months were all decreased compared with those before hemodialysis， Hb was increased significantly compared with before hemodialysis （P 0.05）， but there were no statistically significant differences of the indexes above between the two groups （P 0.05）. The levels of TC， BUN， SCr， GFR， 2—microglobulin of the two groups after hemodialysis for 6 months were all significantly decreased compared with those before hemodialysis （P 0.05）， and the levels of TC， 2—microglobulin in peritoneal dialysis group were significantly lower than those of the hemodialysis group， the levels of BUN， SCr， GFR were significantly higher than those of the hemodialysis group （P 0.05）. After hemodialysis for 6 months， the scores of social function， effect of kidney disease for daily life， working conditions， quality of social interaction in peritoneal dialysis group were all significantly higher than those of hemodialysis group （P 0.05）. After hemodialysis for 6 months， the incidence of alimentary tract hemorrhage， subcutaneous hemorrhage， convulsion， frequent hypotension in peritoneal dialysis group were significantly lower than those of hemodialysis group （P 0.05）. Conclusion Compared with hematodialysis， peritoneal dialysis in the treatment of end—stage renal disease combined with advanced liver cirrhosis has better effects， the quality of life is higher， the complication is less， which is worthy of clinical promotion and application.　　[Key words] Hematodialysis； Peritoneal dialysis； End—stage renal disease； Advanced liver cirrhosis　　终末期肾病是各种肾脏疾病的终末阶段，患者肾功能显著下降，使得毒素蓄积在体内，引发各种并发症，严重影响患者身体健康，威胁患者生命安全[1]。肝硬化是肝脏长期受损引起的一种常见的慢性进行性肝病，病变可累及全身各系统，引起消化道出血、肝性脑病等严重并发症[2]。近年来，终末期肾病的发病率逐年上升，同时，我国是乙肝大国，肝硬化的发病率也不断升高，终末期肾病伴晚期肝硬化成为临床常见的合并疾病，如何有效地治疗这一合并疾病成为临床棘手难题[3—4]。目前，肾脏替代治疗主要采用透析疗法，包括腹膜透析和血液透析[5]。我国肾病透析患者多采用血液透析，但是终末期肾病同时伴有晚期肝硬化患者，其病理生理具有一定特殊性，且患者病情复杂，对于选择何种透析方式治疗更有效，目前尚无统一定论[6—8]。本研究观察血液透析和腹膜透析治疗终末期肾病伴晚期肝硬化的临床效果，以为临床提供借鉴。　　1 资料与方法　　1.1 一般资料　　选择2013年8月～2015年8月青岛市中心医院（以下简称我院）肾内科收治的终末期肾病伴晚期肝硬化患者94例为研究对象，采用随机数字表法分为血液透析组和腹膜透析组，每组各47例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P 0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会审核通过，患者知情同意。　　1.2 纳入及排除标准　　纳入标准：①符合终末期肾病和晚期肝硬化的诊断标准；②生命体征平稳，一般状况好；③依从性良好。排除标准：①合并腹膜炎、心力衰竭、肺部感染等其他系统严重疾病；②合并外伤及其他原因所致的大出血；③合并恶性肿瘤；④合并神经精神疾病或肝性脑病性昏迷等导致无法配合治疗；⑤身体素质较差，透析耐受不良。　　1.3 方法　　1.3.1 血液透析 血液透析组患者使用瑞典金宝AK 200US型血液透析机，采用常规的反渗水及碳酸氢钠盐透析液，经中心静脉通路置管，血液流速控制在150～200 mL/min，每次4 h，每周2～3次。若患者出现血压偏低的情况，应及时补充白蛋白或血浆，以保证血液透析的顺利进行。　　1.3.2 腹膜透析 腹膜透析组患者使用Baxter公司生产的PD—2普通钙腹膜透析液行持续不卧床腹膜透析（CAPD），每天透析3～4次。　　1.3.3 辅助治疗 除透析治疗外，两组患者均给予保肝治疗，并常规服用钙剂和维生素D3，此外还要根据患者的病情给予相应的对症支持治疗，如：高血压患者给予钙离子拮抗剂、受体阻滞剂等降压药；高血脂患者给予调脂治疗；贫血者给予促红细胞生成素、铁剂等纠正贫血情况；其他对症支持治疗。　　1.4 观察指标及检测方法　　观察两组患者透析前和透析6个月后平均动脉压（MAP）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、肾小球滤过率（GFR）、2微球蛋白、血氨、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）水平。采用肾脏疾病生活质量简表（KDQOL—SFTM）评价患者生存质量[2]。KDQOL—SFTM包括健康调查简表（SF—36）和肾病相关生存质量（KDTA）两部分，其中，SF—36包括8个维度36个条目，分别为生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）；KDTA包括9个主要领域44个条目，分别为症状与不适（SPL）、肾病对日常生活影响（EKD）、肾病负担（BKD）、工作状况（WS）、认知功能（CF）、社交质量（SI）、性功能（SF）、睡眠（SL）、社会支持（SS）。评分越高表明生活质量越好。记录两组透析6个月后并发症发生情况。　　1.5 统计学方法　　采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数标准差（xs）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用2检验，以P 0.05为差异有统计学意义。　　2 结果　　2.1 两组透析前后相关指标比较　　两组透析前各项指标比较差异均无统计学意义（P 0.05）。两组TG、ALB水平透析前后比较差异均无统计学意义（P 0.05）；两组透析6个月后MAP、血氨水平均较透析前显著降低，Hb水平较透析前显著升高（P 0.05），但两组透析后上述指标比较差异无统计学意义（P 0.05）；两组透析6个月后TC、BUN、SCr、GFR、2微球蛋白均较透析前显著下降（P 0.05），腹膜透析组透析6个月后TC、2微球蛋白显著低于血液透析组，BUN、SCr、GFR显著高于血液透析组（P 0.05）。见表2。　　2.2 两组肾脏疾病生活质量简表评分比较　　透析6个月后，腹膜透析组SF、EKD、WS、SI评分均显著高于血液透析组（P 0.05），两组其他指标评分比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。见表3、4。　　2.3 两组透析6个月后并发症发生率比较　　透析6个月后腹膜透析组消化道出血、皮下出血、抽搐、频发低血压发生率均明显低于血液透析组，差异有统计学意义（P 0.05）；两组心力衰竭、高血压、肺部感染并发症发生率，差异无统计学意义（P 0.05）。见表5。　　3 讨论　　近年来，随着社会经济的迅速发展和人们生活方式的改变，终末期肾病伴晚期肝硬化的发病率不断上升，严重影响人们生活质量，威胁人们生命安全。慢性肾病患者发展到终末期，肾单位受到严重破坏，仅存的有效肾单位无法满足机体正常需要，各种毒素和代谢废物在体内蓄积，内环境稳定性遭到破坏，产生各种并发症，最终出现尿毒症。肝硬化发展到晚期，不能有效地进行物质代谢，糖类、脂类等分解和合成障碍，生物转化功能同样下降，导致毒素蓄积，引发病变[9—10]。当终末期肾病患者同时合并晚期肝硬化时，肾脏滤过功能进一步下降，更多的毒素在体内潴留，临床治疗越发棘手，难以取得满意的疗效。透析是临床终末期肾病伴晚期肝硬化患者的主要治疗方式[11—13]，临床分为血液透析和腹膜透析两种。血液透析是通过扩散、对流的方式排出废物和毒素。腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，导入透析液，并利用浓度梯度差不断地更换，以达到清除废物、毒素及纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱的目的[14—17]。终末期肾病伴晚期肝硬化患者病情重，预后差，为寻求最佳的治疗方案，本研究比较了血液透析和腹膜透析的治疗效果，供临床参考。

本研究结果显示，两组透析6个月后MAP、血氨水平均较透析前显著降低，Hb水平较透析前显著升高（P 0.05），说明经过透析治疗后，患者容量负荷减轻，MAP下降，同时肝脏转化血氨的功能提高，血氨水平下降。本研究中，两组透析6个月后TC、BUN、SCr、GFR、2微球蛋白均较透析前显著下降（P 0.05），且腹膜透析组TC、2微球蛋白低于血液透析组，BUN、SCr、GFR高于血液透析组（P 0.05）。两组透析后的GFR均较透析前显著下降，提示无论是哪种透析方式都对肾功能造成一定损伤。腹膜透析组透析后TC水平低于血液透析组，提示腹膜透析能更有效地降低胆固醇。腹膜透析组2微球蛋白低于血液透析组，提示腹膜透析对于大分子毒素的清除作用优于血液透析，而血液透析组的BUN、SCr低于腹膜透析组，提示血液透析对于小分子毒素的清除作用优于腹膜透析。本研究中，两组血清ALB水平无显著差异，相比于血液透析，腹膜透析并未加重白蛋白的丢失，与既往研究结果类似[18—24]。透析6个月后，腹膜透析组SF、EKD、WS、SI评分均显著高于血液透析组（P 0.05），说明腹膜透析患者的生存质量更高，原因可能是，相比于血液透析需要定期去医院治疗的繁琐，腹膜透析可以居家治疗，对社会活动的影响大大减轻，同时腹膜透析患者社会交流相对多一些，得到更多的关怀，因而生活质量大大提高。本研究中，腹膜透析组透析后的并发症发生率明显低于血液透析组（P 0.05），提示腹膜透析有着更高的安全性。　　综上所述，腹膜透析用于终末期肾病伴晚期肝硬化患者较血液透析治疗效果好，患者生存质量高，且并发症少，若无明显禁忌证，可以考虑将腹膜透析作终末期肾病伴晚期肝硬化患者的初始透析方式。　　[参考文献]　　[1] 陈红艳.对于末期肾病合并晚期肝硬化患者血液透析与腹膜透析的临床研究[J].中国医药指南，2015，13（27）：124—125.　　[2] 翁敏，曹杰贤，李红梅.采用KDQOL—SFTM1.2量表对终末期肾病患者生存质量的研究[J].昆明医科大学学报，2013（12）：53—55.　　[3] 黄忠.终末期肾病伴晚期肝硬化患者血液透析和腹膜透析临床分析[D].郑州：郑州大学，2013.　　[4] Selgas R，Bajo MA，Peso GD，et al. Peritoneal dialysis in the comprehensive management of end—stage renal disease patients with liver cirrhosis and ascites：practical aspects and review of the literature.[J]. Peritoneal Dialysis International Journal of the International Society for Peritoneal Dialysis，2008，28（2）：118—122.　　[5] 肖静，黄忠，卢珊，等.终末期肾病伴晚期肝硬化患者血液透析和腹膜透析临床分析[J].中华肾脏病杂志，2013， 29（3）：227—228.　　[6] Huang KW，Leu HB，Luo JC，et al. Different Peptic ulcer bleeding risk in chronic kidney disease and end—stage renal disease patients receiving different dialysis [J]. Digestive Diseases Sciences，2014，59（4）：807—813.　　[7] 殷勋，邹锋，林牧原，等.腹膜透析治疗尿毒症合并肝硬化失代偿期患者1例并文献复习[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，14（10）：912—913.　　[8] 许戎，董捷.肝硬化失代偿期患者腹膜透析治疗中的若干问题[J].中华内科杂志，2011，50（7）：543—546.　　[9] 吕薇，张小宁.终末期肾病伴晚期肝硬化患者不同透析方式的营养状况研究[J].中国校医，2015，29（3）：204—205.　　[10] 姜国红，宋日新，崔岩，等.CAPD患者腹膜透析置换液及肝硬化患者腹水的蛋白质组的研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2008，9（10）：899—900，封四.　　[11] 林华铿，俞国庆，陈建，等.腹膜透析在慢性肾衰伴大量腹水患者中的应用[J].临床军医杂志，2011，39（3）：500—502.　　[12] 彭芹，刘理.终末期糖尿病肾病应用腹膜透析治疗的效果分析[J].中国医药导报，2014，11（21）：52—55.　　[13] 汪晶华，刘宇，赵凤龙，等.终末期肾病患者腹膜透析和血液透析对自然杀伤细胞和T细胞亚群的影响[J].中国医药导报，2015，12（18）：47—50.　　[14] 罗远辉，薛少清.血液透析对糖尿病肾病患者血糖及血压的影响[J].中国当代医药，2012，19（6）：20—21，23.　　[15] 朱爱民，王军升，罗晓燕，等.204例维持性血液透析患者流行病学和病因分析[J].中国当代医药，2011，18（30）：160—161.　　[16] 王焕，崔凯，申新宏，等.终末期肾病维持性血液透析患者死亡原因及相关因素分析[J].中国现代医生，2012， 50（2）：155—156.　　[17] 戴再友，严海红，陈霞，等.维持性血透患者频发透析相关心律失常的原因及防治方法[J].中国现代医生，2011， 49（31）：19—20，60.　　[18] 栾韶东，何永成，王丽，等.维持性血液透析患者丙型肝炎病毒感染与营养不良—炎症综合征的相关性[J].中国中西医结合肾病杂志，2012，13（7）：600—604.　　[19] 孙培荣，马列清，刘静，等.维持性血液透析肝病患者感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（10）：2250—2252.　　[20] 咸伟，申捷，王素娟，等.多发性骨髓瘤肾病并发慢性肾功能衰竭行连续性血液滤过的治疗观察[J].中国医药科学，2013，3（17）：69—71.　　[21] 莫志宁，何卫平，孙秀雯等.序贯透析治疗顽固性腹水的临床观察[J].中国医药科学，2015，5（15）：202—204.　　[22] 吴智慧，唐小铁，王艳娥等.连续性静—静脉血液透析滤过治疗慢性心力衰竭合并肾功能衰竭的疗效及对心功能的影响[J].疑难病杂志，2015，14（4）：359—362.　　[23] 王芳.糖尿病肾病患者血液透析中并发低血糖的护理[J].中国医药科学，2015，5（18）：77—79，82.　　[24] 陈玉琼，王娟，方华，等.高通量血液透析与常规血液透析对慢性肾功能衰竭尿毒症期患者的疗效比较[J].疑难病杂志，2015，14（9）：932—935.出处：中国医药导报作者：冯静 潘配强 孔翠文。