子宫内膜间质肿瘤27例的临床病理分析
【摘要】 目的：探讨子宫内膜间质肿瘤的临床、病理及免疫组化特征。
方法：收集2007年3月—2016年3月笔者所在医院收治的27例子宫内膜间质肿瘤的临床及病理资料。
结果：27例子宫内膜间质肿瘤患者中子宫内膜间质结节4例、低度恶性子宫内膜间质肉瘤17例，高度恶性子宫内膜间质肉瘤3例，未分化子宫肉瘤3例。
免疫组化结果示CD10、PR在子宫内膜间质结节、低度恶性子宫内膜间质肉瘤、高度恶性子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤中表达逐渐减弱，而Ki—67则逐渐增强。
结论：子宫内膜间质肿瘤组织病理形态多样，可伴多成分分化，易被误诊或漏诊，细致的观察、免疫组化等有助于诊断。
毕业论文网 【关键词】 子宫内膜间质肿瘤； 组织病理学； 免疫组织化学ki.cfmr.2017.21.006 文献标识码 B 文章编号 1674—6805（2017）21—0011—03 【Abstract】 Objective：To investigate the clinical features，clinicopathology，immunohistochemistry of endometrial stromal tumors.Method：A retrospective analysis of clinical data was conducted in 27 patients with endometrial stromal tumors who were admitted in our hospital from March 2007 to March 2016.Result：There were 4 cases of endometrial stromal nodule，17 cases of low grade endometrial stromal sarcoma，3 cases of high grade endometrial stromal sarcoma，3 cases of undifferentiated uterine sarcoma.Immunohistochemical results of CD10 and PR in endometrial stromal nodule，low grade endometrial stromal sarcoma，high grade endometrial stromal sarcoma，undifferentiated uterine sarcoma were gradually decreased，but Ki—67 gradually increased.Conclusion：Endometrial stromal tumors are various in pathological morphology，can be associated with multiple components differentiation，easy to be misdiagnosed or missed diagnosis，careful observation and immunohistochemistry can be helpful in diagnosis. 【Key words】 Endometrial stromal tumors； Histopathology； Immunohistochemistry First—author’s address：Ningde Municipal Hospital of Fujian Medical University，Ningde 352100，China 子宫内膜间质肿瘤（endometrial stromal tumours）由类似正常增生期子宫内膜间质的肿瘤细胞组成，来源于原始多潜能性间质细胞。
子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）是一种罕见恶性肿瘤，年发病率1/100万～2/100万，约占全部子宫恶性肿瘤的0.2%，占子宫肉瘤的10%～15%[1]，良性的子宫内膜间质结节（Endometrial stromal nodule， ESN）发病率更低。
子宫内膜间质肿瘤病理形态多样，易被误诊或漏诊，本研究收集笔者所在医院27例子宫内膜间质肿瘤患者，对其临床、病理诊断及鉴别诊断、免疫组化特征进行分析及探讨。
1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2007年3月—2016年3月笔者所在医院收治的27例子宫内膜间质肿瘤患者，年龄30～58岁，平均46岁，临床表现无特征性，类似其他妇科疾病，如不规则阴道出血、下腹疼痛、经期延长或量多、子宫不同程度增大、盆腔包块等，部分患者无症状，因其他原因切除子宫时偶然发现。
1.2 方法 所有标本均经10%福尔马林固定，常规石蜡包埋、切片，HE染色及免疫组化染色，光镜观察。
免疫组化染色所用抗体为Vimentin、CD10、Desmin、Actin、ER、PR、Ki—67。
采用链霉素抗生物素蛋白—过氧化物酶连接法（S—P法），抗体及S—P试剂盒均购自北京中山生物技术有限公司，严格按照说明书进行操作，二氨基联苯胺（DAB）显色，设阳性及阴性对照片。
1.3 诊断标准 参照世界卫生组织（WHO）2014年对子宫内膜间质肿瘤分类：（1）子宫内膜间质结节（endometrial stromal nodule，ESN）；（2）低度恶性子宫内膜间质肉瘤（low grade endometrial stromal sarcoma，LGESS）；（3）高度?盒宰庸?内膜间质肉瘤（high grade endometrial stromal sarcoma，HGESS）；（4）未分化子宫肉瘤 （undifferentiated uterine sarcoma，UUS）[2]。
2 结果 2.1 大体病理 子宫内膜间质结节体积较小，位于子宫肌层或子宫内膜，形成息肉状或膨胀性生长界限清楚的结节，切面呈浅黄到深棕色，质地均匀细腻。
子宫内膜间质肉瘤的特点是浸润性生长，在肌壁间形成棕黄色融合成团的瘤结节或界限不清的条索，也可形成柔软细腻的息肉突入宫腔，高度恶性子宫内膜间质肉瘤经常广泛浸润肌层，甚至到达浆膜。
未分化子宫肉瘤以一个或多个息肉状子宫内膜肿物为特征，切面灰色到黄褐色，质细软、糟脆，常伴有大片出血、坏死。
2.2 组织病理及免疫组化检测结果 27例子宫内膜间质肿瘤中子宫内膜间质结节4例、低度恶性子宫内膜间质肉瘤17例、高度恶性子宫内膜间质肉瘤3例和未分化子宫肉瘤3例。
27例子宫内膜间质肿瘤均有不同程度表达Vimentin、CD10，21例同时表达ER、PR，4例有局灶表达Desmin、Actin。
CD10在4例子宫内膜间质结节中均弥漫阳性表达；在17例低度恶性子宫内膜间质肉瘤中12例弥漫阳性表达，5例部分阳性表达；3例高度恶性子宫内膜间质肉瘤均部分阳性表达；而3例未分化子宫肉瘤均灶性弱阳性表达。
PR在4例子宫内膜间质结节中均弥漫阳性表达；在17例低度恶性子宫内膜间质肉瘤中9例弥漫阳性表达，7例部分阳性表达，1例阴性；3例高度恶性子宫内膜间质肉瘤1例部分阳性表达，2例阴性；而3例未分化子宫肉瘤均阴性。
可见CD10、PR在子宫内膜间质结节、低度恶性子宫内膜间质肉瘤、高度恶性子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫肉瘤中表达逐渐减弱，而Ki—67则逐渐增强。
2.3 术后随访 27例子宫内膜间质肿瘤术后随访0.5～9.5年。
4例子宫内膜间质结节术后均存活；17例低度恶性子宫内膜间质肉瘤有3例分别于术后3、4及7年复发二次手术，术后均存活；3例高度恶性子宫内膜间质肉瘤，1例随访1年，无复发和转移，术后存活，另2例分别于术后21个月和32个月死于广泛转移；3例未分化子宫内膜肉瘤，1例失访，2例分别于术后半年及8个月广泛转移，死于全身衰竭。
3 讨论 子宫内膜间质肿瘤少见，但是成年女性的所有年龄组都有报道，其预后取决于肿瘤边缘的性质、肿瘤的范围、细胞异型程度、核分裂指数及坏死等。
该肿瘤临床表现无特异性，阴道不规则出血、子宫不同程度增大或盆腔包块是其主要临床症状，部分患者可无任何症状。
此外，其缺乏特征性的影像学表现，超声易误诊为子宫肌瘤或子宫腺肌症等，且组织病理形态多样，易被误诊或漏诊。
免疫组化对子宫内膜间质肿瘤的鉴别诊断有帮助，如Vimentin、CD10、Desmin、Actin、ER、PR、Ki—67等，尤其是CD10有较高的特异性，Chu等[3]认为100%的肿瘤有CD10表达，而Rekhi等[4]认为会有少数肿瘤缺乏CD10弥漫阳性表达，但是此类肿瘤Cyclin D1和p16INK4阳性有助于鉴别。
本组试验数据27例子宫内膜间质肿瘤均有不同程度表达CD10，且CD10、PR在子宫内膜间质结节、低度恶性子宫内膜间质肉瘤、高度恶性子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫肉瘤中的表达强度逐渐减弱，而Ki—67则逐渐增强，测定Ki—67阳性指数有助于预测预后。
子宫内膜间质肿瘤可伴多成分分化，平滑肌样及性索样分化较为常见，此外?有纤维性、黏液样、腺性、横纹肌样及骨样分化等。
当平滑肌样分化成分较多，子宫内膜间质和平滑肌两种成分的比例均占30%以上，可诊断为子宫内膜间质和平滑肌混合性肿瘤。
子宫内膜间质肿瘤伴性索样分化，以典型的子宫内膜间质肿瘤成分为主（>50%），仅有局灶的性索样成分，若性索样成分占50%以上，要考虑诊断为类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤（UTROSCT），其缺乏可识别的子宫内膜间质成分。
子宫内膜间质结节是最罕见的子宫内膜间质肿瘤，与子宫内膜间质肉瘤鉴别的唯一特征是有宽而光滑的推挤性边缘，明显不同于肉瘤匍行性参差不齐的浸润性边缘。
低度恶性子宫内膜间质肉瘤表现为有尖锐边缘的界限清楚的肿瘤岛浸润肌层，常伴有血管、淋巴管侵犯，无坏死或坏死不明显，通常缺乏或仅有轻微的细胞异型，多数核分裂象≤5个/10 HPF，高核分裂指数虽然是不良预后的指征，但低度恶性子宫内膜间质肉瘤有时也可多达10个/10 HPF或更多[5]。
相比之下，高度恶性子宫内膜间质肉瘤具有更强的侵袭性行为，常广泛弥漫浸润子宫肌层，并可见出血坏死灶，多数核分裂象≥10个/10 HPF。
其形态特点可以归纳为3点：（1）肿瘤组织存在低级别向高级别转变的成分；（2）肿瘤组织缺乏一致性高级别细胞核的特点，但具有渗透性浸润的生长方式；（3）肿瘤细胞比低度恶性子宫内膜间质肉瘤更大，圆形或卵圆形，核膜光滑，染色体清晰，但无明显的核仁[6]。
低度恶性和高度恶性子宫内膜间质肉瘤都保留了子宫内膜间质的血管结构和网织纤维网，而未分化子宫肉瘤缺乏特异性分化，不具有子宫内膜间质样丛状血管，常表现为息肉样子宫内膜肿物，并向周围组织呈破坏性浸润，常伴有广泛坏死，镜下除了浸润性边缘，还有显著的细胞异型性，核深染，粗块状，常有大的核仁，核分裂像多见，总是>10个/10 HPF，有时多达40～50个，并常见病理性核分裂像，患者预后差。
常与平滑肌肉瘤、癌肉瘤或低分化癌难以鉴别，需全面观察，并借助免疫组化甚至分子遗传学检测。
免疫组化检测显示Cyclin D1在低度恶性子宫内膜间质肉瘤中核阳性率小于50%，而在高度恶性子宫内膜间质肉瘤中核阳性率大于70%[7]。
分子遗传学检测证实多数低度恶性子宫内膜间质肉瘤通过t（7；17）染色体易位形成JAZF1—SUZ12融合基因，而高度恶性子宫内膜间质肉瘤往往通过t（10；17）（q22；p13）异常转位形成YWHAE—FAM22融合基因[7—8]。
子宫内膜间质肉瘤容易出现宫旁蔓延、脉管侵犯或通过血行转移到肺、骨等，肿瘤细胞高度表达雌激素及孕激素受体，卵巢甾体类激素可刺激肿瘤生长，增加肿瘤复发及转移风险。
2016年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐术式为全子宫+双附件切除术[9]，曾行碎瘤术或存在残留宫颈，考虑再次手术切除，碎瘤术使肿瘤更易于复发和转移，但不影响患者总的生存期[10]；若残留输卵管或卵巢，也考虑再次手术切除，但对于生育年龄患者可个体化选择是否保留卵巢。
Jin等[11]报道有低度恶性子宫内膜间质肉瘤患者实施保留生育功能手术，成功分娩胎儿且无肿瘤复发。
Chan等[12]对831例子宫内膜间质肉瘤患者随访研究发现，切除卵巢和保留卵巢相比，5年生存率无显著差异。
术中如发现子宫外病变的可个体化手术切除病灶，也有学者建议必要时行盆腔淋巴结清扫术，以降低复发和转移风险。
由于早期、低级别子宫内膜间质肉瘤患者淋巴结转移率不高，预后较好；晚期、高级别患者预后差，术后生存期短，淋巴结清扫意义不大，所以NCCN并不推荐切除淋巴结[9]。
子宫内膜间质肉瘤术后可辅以激素治疗，激素不敏感或肿瘤复发转移的可以放化疗，延长患者生存期。
由于放疗易致组织纤维化，增加了再次手术难度及并发症，并影响化疗效果，故放疗应尽量滞后使用[13]。
对于CD117阳性患者，也可选用酪氨酸激酶抑制剂（甲磺酸伊马替尼）靶向治疗。
临床Ⅰ期的低度恶性子宫内膜间质肉瘤切除全子宫和双附件后5年生存率可达90%以上，但是复发率达25%以上，复发后疗效仍较好，患者可长期存活。
高度恶性子宫内膜间质肉瘤恶性度高，常早期复发，5年生存率为25%～55%[14]。
未分化子?m肉瘤侵袭性更强，发现时多已广泛浸润和远处转移，患者预后极差，多数病例在2～3年内死亡[15]。
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