从瘀论治小儿肺炎
【摘要】 从现代医学、祖国传统医学两个角度综述了小儿肺炎血瘀证形成的基础及发病机理，认为在肺炎发病过程中，由于肺气的郁闭，可致血液运行不畅而成血瘀，故在小儿肺炎的发病过程中，血瘀的现象可以贯穿于始终，所以在治疗小儿肺炎时，要合理运用活血化瘀法。
肺主气，司呼吸，外合皮毛。肺与自然界息息相关，易受外邪侵袭。肺不耐寒热，故有娇脏之称。肺朝百脉，且主一身之气，肺的功能正常，气的各种功能才能正常发挥，气机通畅则血流亦顺畅，即“气盛血流”、“气能行血”、“气行血行”、“气足血活”、“气通血流”之理。当各种致病因素作用于肺，使肺的生理功能发生障碍、气不能正常运行时，血脉的正常循环就会出现瘀阻不畅，气滞血瘀，进而出现瘀血的证候。正如《医林改错》里指出的“血管无气，必停留而瘀”。
从解剖生理角度看，肺脏为微血管系统最丰富的器官，微血管的面积相当于肺泡面积的９０ ％。肺的微循环成网状结构，全身血流经过它的“过滤”，肺的许多防御功能在很大程度上有赖于肺的微循环。在病毒、细菌侵犯人体时，其微血管受损，微动脉、微静脉痉挛，毛细血管通透性改变，微血栓形成等病理改变已有不同程度的存在，肺脏出现微循环障碍〔１〕，血小板异常增高〔２〕，肺炎早期血液即存在高凝状态〔３〕。
现代研究认为，祖国医学的“血瘀”即是血液循环障碍，尤其是微循环障碍〔４〕。小儿的解剖生理特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富，易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易为黏液所阻塞等〔５〕，这些特点使得肺炎病变过程中易发生微循环障碍而出现血瘀的征象〔３〕。从宏观的角度辨证，在临床上肺炎患儿可出现如面色青灰，两颧暗红，口周发青，口唇暗红或紫绀，皮肤发绀，腹部胁下痞块，呕吐物呈咖啡样，血样便，爪甲暗红或青紫，舌质暗红，或紫红，或青紫，舌下静脉曲张，脉涩或指纹青紫而滞。这些血瘀证候，常随着病情的加重出现动态变化，其表现的严重程度与病情的轻重相一致〔６〕。从微观的角度看，微循环障碍、血液流变学异常、血液黏稠度增高是形成血瘀证的重要病理基础，也是诊断血瘀证的实验室指标。阎田玉〔７〕通过多次观察，一般肺炎早期微循环强烈收缩，可使血流完全阻滞；强烈收缩与扩张相交替，红细胞聚集成缗线状、不规则状，分为小颗粒流、大颗粒流、团絮状流，血小板形成栓子；在微循环障碍晚期，微循环速度极度降低，乳头下静脉极度扩张，并认为血瘀程度、病变程度、甲皱微循环均随病情好转或加剧而出现相应变化。刘振寰〔８〕的观察结果表明：缺氧性紫绀的肺炎患儿，甲皱微循环出现血色暗红，血流变慢，呈黏缓流，袢顶增宽，红细胞聚集成团，这种改变与紫绀的程度呈正比。在血液流变学方面，肺炎紫绀患儿的血浆黏度、低切全血浓度、红细胞聚集性均较无紫绀时升高。证实了这类患儿存在着高血黏滞综合征。
从宏观和微观两方面辨证，可知小儿肺炎的病变过程中，血瘀证不一定非到心阳虚损的变证时才有，而是可以贯穿于肺炎的始终，只是有轻重程度的不同而已〔９〕。这就为肺炎的活血化瘀治法提供了基础。
不同医者对小儿肺炎血瘀证的发病机理有不同的看法。孙远岭〔１０〕认为小儿肺炎是由于小儿脏腑娇嫩，外邪侵袭，肺气虚寒，气滞血瘀；肺常不足，生痰贮肺，痰阻血瘀；肺气虚损，气虚无力，气滞血瘀。黎炳南〔１１〕认为，本病病机重点在于痰热瘀闭四字。小儿罹患此病，多呈热象，即使起于风寒亦可骤然化热，痰热闭肺，气郁则脉络瘀阻，又加重气机郁闭，心血瘀阻，则心失所养，导致心阳虚损，鼓动无力，则血瘀更甚，二者互为因果。王永炎等〔９〕认为血瘀可由气滞引起，亦可由痰与湿引起。乔木林〔１２〕认为在病邪的作用下，肺失宣降，肺津熏灼凝聚，而形成肺闭痰阻，进而导致血瘀。安效先〔６〕认为小儿肺炎血瘀证的形成有以下不同的途径：肺热壅盛，炼血成瘀；肺气郁闭，血凝成瘀；痰阻肺络，血滞成瘀；咳伤肺络，血留成瘀；阴虚火旺，灼血为瘀；肺气虚损，血滞成瘀。另外值得一提的是唐容川在《血证论》中说：“盖人身气道，不可有壅滞。内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳。”“须知痰水之壅，由瘀血使然。”“瘀血乘肺，咳逆痰壅。”〔１３〕指出了痰瘀互结的发病机理。
而根据现代研究，肺是唯一在体静脉和左心流出血管之间起滤过作用的器官，故为“毛细血管过滤器”。因此肺保证循环血液的清洁。肺内皮细胞含有丰富的纤维蛋白溶酶致活剂，可将纤维蛋白溶解原转变成纤维蛋白溶酶，此酶又可将纤维蛋白转变为纤维蛋白降解产物，因而肺除了能够自身清除血栓免于栓塞外，在控制血液凝固、保证血液循环畅行的全过程中也起着相当重要的作用。肺能贮存约占全身血液总量的１０ ％，一旦肺脏有病，影响肺朝百脉、主治节的生理功能，那么肺的血液过滤功能、控制血凝功能、贮存血液功能及影响血管活性物质水平功能就会出现障碍〔１４〕。小儿肺炎，虽然由各种病原微生物感染所致，但由于病原体与机体免疫活性物质作用，产生渗出，腺体分泌亢进，肺通气及换气功能障碍，由于低氧状态刺激红细胞生成增多，纤维蛋白含量增加，红细胞表面电荷减少，导致血液黏滞性增加，流动性减弱而出现血瘀的病理状态〔１５〕。
由于肺循环功能与小儿肺炎时形态学异常之间有很密切的关系，在小儿肺炎发病机理中存在着肺循环障碍的病理过程，即肺炎血瘀证的形成过程。故在肺炎的治疗中，应重视微循环的改善，运用活血化瘀法，选用适当的活血化瘀药进行治疗。辛德莉等〔１６〕通过数１０年的临床与实验研究发现，活血化瘀药在防治小儿肺炎中有比较满意的效果。
现代药理研究证明，活血化瘀药具有通利血脉、促进血行、消散瘀血的作用。具体为：（１）活血化瘀药对循环系统有明显的作用，能调节全身或局部的血液循环，维持正常的循环功能。（２）有改善血液理化特性、调整凝血与抗凝系统的功能，能改善血液的“黏、聚、滞”状态，而具有抗凝、溶解血栓及防治动脉粥样硬化等作用。（３）能改善毛细血管通透性，增强吞噬细胞功能，抑制炎症反应，促进炎症的局部化和吸收，某些活血化瘀药还具有抑制细菌、真菌和病毒的作用。（４）能促进损伤组织的修复及细胞再生。（５）调节免疫机能，改善机体反应性。（６）能抑制肿瘤及组织异常增生，调节结缔组织代谢等〔１７〕。
运用活血化瘀药进行治疗后，肺的微循环通过以下途径得到改善：（１）改善肺毛细血管血流灌注，有利于保持正常的通气／血流比值，减少生理分流，使血氧分压升高，减轻机体乏氧。（２）保护肺微血管内皮细胞，减少细胞因子的释放，减轻肺泡毛细血管膜的水泡裂隙损伤，保护毛细血管壁的完整，从而减轻肺泡水肿，纤维素渗出和出血，有利于气体交换。（３）减轻或防止肺微血管的栓塞，避免ＤＩＣ的发生和发展，减少肺毛细血管的渗透性和阻力，减轻渗透性肺水肿，防止ＡＲＤＳ的发生。（４）清除肺泡内血细胞、纤维素和血浆蛋白凝聚物，恢复已损伤的表面活性物质，稳定细胞，改善呼吸〔１８〕。