胫骨高位截骨术治疗膝内翻伴膝外摆步态的疗效与不足
作者：王飞，陈竞清，陈百成，高石军，邵德成，李彤。
【关键词】 胫骨近端。
摘 要：［目的］探讨外侧闭合胫骨高位截骨术治疗膝内翻伴膝外摆步态患者的临床效果及相关的影响因素。［方法］随访2000～2004年因膝内翻伴膝外摆步态于本院行胫骨高位截骨手术的患者19例，年龄47～54岁，随访时间6个月～4 a。术前及术后X线片测量股骨—胫骨角、胫骨平台后倾角和腓骨小头高度，HSS膝关节功能评分，关节后外侧稳定性测试，术后患者以五点问卷法评价术后关节稳定性的改善情况。［结果］股骨—胫骨角术前1845°～197°，术后167°～176°；腓骨小头高度术前773～185 mm，术后—35～107 mm；胫骨后倾角术前2°～17°，术后—4°～13°；HSS评分术前48～68分，术后60～91分（P=000）。后外侧的稳定性测量术前Ⅰ度损伤16例，Ⅱ度损伤3例。术后Ⅰ度损伤9例，Ⅱ度损伤10例（P＜005）。术后患者关节稳定性的问卷4例明显提高，9例有提高，6例与术前相同。［结论］外侧闭合胫骨高位截骨治疗膝内翻合并膝外摆的近期效果良好，远期效果可能受到膝外摆步态、胫骨后倾角和腓骨小头高度改变的影响。
关键词：膝关节； 内翻； 胫骨近端； 截骨； 关节不稳； 膝外摆。
Abstract：［Objective］To assess the functional outcome,influence factors and its management of lateral wedge high tibial osteotomy（HTO）in patients with symptomatic lateral thrust and varus malalignment［Method］The results of 19 lateral closing wedge HTOs in patients with a symptomatic hyperextensionvarus thrust were evaluated from 2000 to 2004The average age of the patients at the time of surgery was 49 years（ranged,47~54 years）Radiographs were analyzed to compare changes in femorotibial angle,tibial slope,and the height of the fibular head pre and postoperativelyFunctional results were evaluated according to the scoring system of HSSThe varus stress test was used to evaluated the posterolateral knee injuryWe used a 5point visual analogue scale to assess change in knee stability［Result］Patients were followed for an average of 21 monthsFemorotibial axis alignment was 1845°～197°preoperatively and 167°～176°postoperatively;Posterior tibial slope was 2°～17°preoperatively and —4°～13°postoperatively;The height of fibular head was 77～185 mm preoperatively and —35～107 mm postoperatively（P=000）All patients had an increase in their HSS score postoperativelySixteen patients had Grade 1 posterolateral injuries and 3 patients had Grade 2 injures preoperatively,9 patients had Grades 1 injures and 10 patients had Grade 2 injures（P＜005）Four patients rated their knee stability as being significantly better,nine as being better and six as being same［Conclusion］Lateral closing wedge HTO can produce good functional and adiographic result in patients with symptomatic lateral thrust and varus malalignment in the short term,but these results probably deteriorate with timeLateral thrust,change of posterior tibial slope and the height of fibular head would influence long term survival of high tibial osteotomy。
Key words：Knee joint; Varus; Proximal tibia; Osteotomy; Instability; Thrust。
胫骨高位截骨治疗膝内翻、内侧间室骨关节炎效果肯定〔1、2〕，但应用于膝内翻合并膝外摆步态的治疗被认为有较高的失败率〔3〕，影响手术效果的机制目前研究较少，作者总结近年来手术患者的临床资料，对相关的影响因素进行初步的探讨。
1 资料与方法。
11 一般资料。
随访2000～2004年因膝内翻伴膝外摆步态于本院行胫骨高位截骨手术的患者19例，男5例，女14例；年龄47～54岁，平均49岁。随访时间6个月～4 a，平均21个月。研究病例仅包括膝内翻伴膝外摆步态及Ⅰ~Ⅱ度后外侧结构不稳的患者。
12 X线片测量。
于术前和术后随访时拍摄站立膝关节正位X线片，测量股骨—胫骨角，腓骨小头高度（图1、3）和胫骨平台后倾角（图2、4）。
图1、3高位截骨术前、术后膝关节正位X线片 d—胫骨关节线，e—腓骨小头最高点的切线，de之间的距离显示腓骨小头的高度。正常情况下腓骨小头尖端位于胫骨关节面以下，两者的间距记为正值（+），如腓骨小头的尖端高出外侧胫骨平台则记为负值（—） 图2、4高位截骨术前、术后膝关节侧位X线片 内侧胫骨平台前后最高点的连线a作为胫骨平台后倾角近端参考线，胫骨解剖轴线b及其垂线c，c与a交叉形成的角为胫骨平台后倾角。正常的胫骨平台后倾角向后倾斜，因此将向后倾斜的角定义为（+），向前倾斜的角定义为（—）13 膝关节功能评分。
术前和术后以HSS评分系统对患者进行膝关节功能评分，≥85分为优，70～84分为良，60～69分为可，≤59分为差。
14 屈曲0°位和屈曲30°位膝关节内翻应力试验测量后外侧损伤程度，结果根据AMA（the American Medical Association）的指导方案进行分级。
15 自觉关节稳定性情况的五点问卷：较术前明显提高，较术前有提高，与术前相同，较术前加重，较术前明显加重。于术后随访时询问患者并记录，以评价手术对关节稳定性的改善情况〔4〕。
2 结 果。
随访患者手术切口及截骨对合处均Ⅰ期愈合，没有发生其它手术并发症。股骨—胫骨角术前1845°～197°，术后167°～176°，表明膝内翻畸形得到了矫正。腓骨小头高度术前77～185 mm，术后—35～107 mm，说明术后腓骨小头上移。胫骨后倾角术前2°～17°，术后—4°～13°，显示术后胫骨后倾角减少。HSS评分术前48～68分（可11例，差8例），术后60～91分（优6例，良9例，可4例），说明术后患者膝关节功能有明显提高。内翻应力试验测量后外侧稳定性术前Ⅰ度损伤16例，Ⅱ度损伤3例。术后Ⅰ度损伤9例，Ⅱ度损伤10例。术后患者关节稳定性的问卷结果显示4例明显提高，9例有提高，6例与术前相同。以上两项关节稳定性的观察指标说明胫骨高位截骨后关节的整体稳定性较术前有所提高，但膝关节后外侧局部的稳定性下降（表1、2）。 表1 术前、术后X线片测量及关节功能评分对照表2 术前、术后膝关节后外侧稳定性的测试。
3 讨 论。
传统的观点认为膝内翻伴有关节不稳手术的效果不佳。自2000年以来作者应用外侧闭合胫骨高位截骨术治疗膝内翻合并膝外摆及膝关节后外侧不稳的病例，随访结果显示患者膝关节功能和患者自我评价关节稳定性较术前提高，说明手术获得了一定的临床效果。另一方面，患者术后关节功能评分为优者占316%，优良率789%，这与作者先前的临床观察同一术式治疗一般性膝内翻患者术后评分为优者占98％〔5〕，有明显的不同，这说明外侧闭合胫骨高位截骨术治疗膝内翻合并膝外摆病例的临床效果比一般性膝内翻病例为差，对这一类患者的临床治疗需要做进一步探讨。