难治性鼻、鼻窦炎胆腑郁热证术后中医辨证治疗疗效评价
[摘要] 目的 通?^对胆腑郁热证型难治性鼻、鼻窦炎（RRS）术后患者运用两种治疗方案的疗效分析，以期通过客观数据验证中医辨证治疗RRS术后的确切疗效。
方法 随机抽取该院2014年1月―2017年5月收治的复发性鼻窦炎鼻息肉患者70例，随机分2组，每组35例，经鼻内镜术后，中药组经过辨证分型予中药经鼻雾化吸入，常规组予布地奈德鼻喷剂每日2喷BID治疗。
术后2周，3个月，6个月分别在鼻内镜下对鼻腔粘膜的恢复情况进行观察，包括通气、痂皮、分泌物、囊泡、息肉等进行比较。
通过糖精实验检测鼻粘膜纤毛传送速率（MTR）并进行两组对比。
结果 中药组患者于术后3个月MTR为（6.19±1.39），常规治疗组中药组术后3个月MTR为（4.63±1.95），要明显高于常规治疗组，两者差异有统计学意义（P=0.0030.05）。
结论 通过中医辨证开方经鼻雾化吸入治疗难治性鼻、鼻窦炎胆腑郁热证术后患者确有疗效，鼻腔粘膜恢复周期优于常规激素类鼻喷剂治疗。
毕业论文网 [关键词] 纤毛传送速率；鼻内窥镜术；中医药；辨证治疗 [中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674—0742（2018）02（b）—0182—04 [Abstract] Objective This paper tries to analyze two kinds of treatment regimens in patients with refractory nasal and sinusitis （RRS） treated with Yuzheng syndrome of gallbladder and verify the exact effect of traditional Chinese medicine. Methods 70 cases of recurrent sinusitis and nasal polyps received from January 2014 to May 2017 were random selection and randomly divided into 2 groups of 35 in each group. The Chinese medicine group was treated with nasal spray inhalation of traditional Chinese medicine by syndrome differentiation， and the routine group was treated with budesonide nasal spray 2 BID daily. After 2 weeks， 3 months and 6 months， the nasal mucosa was observed under nasal endoscopy， including ventilation， crust， secretions， vesicles， polyps and so on. The mucociliary transport rate（MTR） of nasal mucosa was measured by saccharin test and compared between the two groups. Results The MTR of the Chinese medicine group was （6.19±1.39） at 3 months after operation， and that of the traditional Chinese medicine group was （4.63±1.95） at 3 months after operation， which was significantly higher than that of the conventional treatment group（P=0.0030.05）. Conclusion Nasal nebulization through traditional Chinese medicine syndrome differentiation and treatment of intractable nasal and sinusitis， gallbladder heat syndrome patients do have efficacy. Nasal mucosal recovery cycle is superior to conventional hormone nasal spray treatment. [Key words] Mucociliary transport rate； Nasal endoscopy； Traditional Chinese medicine； Syndrome differentiation and treatment 难治性鼻、鼻窦炎（refractory rhinosinusitis，RRS）[1]指慢性鼻及鼻窦炎和鼻腔鼻窦相关疾病经过功能性鼻内镜微创治疗（FESS）后由于局部或全身炎症等因素的持续存在，约10%～15%的患者即使经过系统的药物或手术治疗，仍存在鼻塞，脓涕及面部触痛感等迁延不愈的症状。
内镜检查可见鼻腔粘膜明显慢性炎性改变息肉样组织不规则增生，术后鼻窦内可见粘膜水肿，囊泡，息肉及粘液脓性分泌物。
这些持续存在的临床症状以及术后复发性等问题，称为难治性鼻及鼻窦炎。
难治性鼻、鼻窦炎在中医辨证可分为肺经风热证，胆腑郁热证，脾胃湿热证，脾肺虚弱证，肾阴不足证等[2]。
因手术伤正气，损伤经络，术后患者可出现气虚血瘀，中医辨证由实证转化为虚证[3]。
随着体质的恢复，证型可发生变化，观察随访术后2周，3个月，6个月。
根据症状，体征变化和中医症候及舌脉情况分析术后不同时期患者的中医证型变化规律，并适时根据辨证开方，雾化治疗。
鼻粘液纤毛清除功能在鼻炎鼻窦炎的发病中有重要意义，通过测量鼻窦炎患者术后鼻粘液纤毛输送率（mucociliary transport rate，MTR）能够反映鼻腔粘膜的恢复情况[4]。
通过两组不同时期术后2周，3个月，6个月，MTR对比来评价术后疗效。
患者随机选取于2014年1月―2017年5月收治的复发性鼻窦炎鼻息肉患者70例，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 随机抽取该院收治的复发性鼻窦炎鼻息肉患者70例，男39例，女31例，年龄在23～68岁之间，经过中医师辨证为胆腑郁热证，于功能性鼻内窥镜手术后随机分成中药组和常规治疗组2组，每组35例。
中药组术后即由中医专家对其进行辨证开方，将中药汤剂过滤后取20 mL经鼻进行雾化吸入，20 min/d，余中药口服。
两组患者性别、年龄、病情等多项一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有研究可比性。
1.2 方法 ①术后2周，3个月，6个月，在鼻内窥镜下清理鼻腔，同时观察两组术腔粘膜恢复情况，包括通气，痂皮，分泌物，水肿，囊泡，肉芽，息肉生成，上皮化程度等。
②糖精试验检测MTR：保持室温15～25℃，在鼻内窥镜下首先清理鼻腔痂皮，粘涕后，受试者头直坐位，平静呼吸，取约0.5～1 mm大小，重约2.5～5 mg左右的糖精颗粒放置在下鼻甲内侧距头端约1 cm处（7 mm以上）。
受试者每30～60 s次吞咽动作，糖精颗粒将在1 min左右溶化进入粘液毯中溶胶层和凝胶层，在纤毛的推动作用下向鼻咽和舌根部运动，记录从放置糖精颗粒到受试者觉察甜味，时间间隔即为糖精时间（saccharin time，ST），整个过程患者不得饮食和擤鼻。
细棉签由前鼻孔轻插至咽后壁，测出糖精放置处至咽后壁的距离（mm）。
两者相除为纤毛传输速率（MTR）。
1.3 观察指标 检测两组研究对象术后不同时期的MTR，并进行比较分析。
1.4 统计方法 该研究选择SSP 16.0统计学软件进行资料的统计与分析，（x±s）表示计量资料，同时通过t检验，P0.05）。
3 讨论 难治性鼻、鼻窦炎患者因其局部或全身炎症乃至合并免疫异常[5]，致其于功能性内窥镜术后病情迁延乃至复发鼻窦炎鼻息肉，是临床上比较棘手的问题，临床医生根据病因病理等采用各种治疗方法以期能对其进行科学合理有效的诊治。
我国中医中药对鼻窦炎的治疗有着丰富的经验，通过对患者的症状体征变化和中医症候及舌脉情况分析，对鼻窦炎术后患者进行辨证分析。
RRS在中医辨证可分为肺经风热证，胆腑郁热证，脾胃湿热证，脾肺虚弱证，肾阴不足证等，该试验收集其中最多见的胆腑郁热证患者作为研究对象。
胆腑郁热证鼻渊的临床特点：主证为鼻涕黄浊，粘稠脓涕，量多，可有臭味，鼻塞，嗅觉差，头痛剧烈，可兼有烦躁易怒，口苦咽干，目眩，耳聋耳鸣寐少梦多，小便赤黄，舌质红，苔黄或腻，脉弦数。
检查见鼻腔粘膜红肿，鼻内有粘脓性分泌物潴留，前额，鼻根部或颌面部可有红肿及压痛，鼻窦CT检查有阳性表现。
因手术伤正气，损伤经络，术后患者可出现气虚面瘀，中医辨证由实证转化为虚证。
随着体质的恢复，证型可发生变化。
孙一帆等[6]通过对80例鼻窦炎采取FESS术后3个月内对所有患者进行辨证论治，认为术后第1周以气血两虚证主，术后第2周以气滞血瘀为主，脾胃湿热证次之。
观察随访术后2周、3个月、6个月，根据中医症候及舌脉变化，术后不同患者适时进行辨证开方，雾化治疗，更及时，准确。
对于慢性鼻窦炎患者，常规治疗方案为于术后规范化应用糖皮质激素，抗生素等促进粘膜上皮化，但对于难治性鼻窦炎患者，长期使用糖皮质激素和抗生素，势必会引起一系列不良后果，而中药扬长避短，可以通窍，消肿，促进鼻腔鼻窦通气和引流[7]，明显改善长期困扰此类患者的鼻部不适症状，又可以减少诸多不良反应的发生。
汤药经过严格过滤，使用超声雾化，使其成为微细的雾滴，随着呼吸可以均匀分布到鼻腔粘膜，穿越窦口进入窦腔，使粘膜下血管直接吸收进入组织内发挥功效，使药物作用更直接更有效，并克服了鼻腔冲洗药液停留时间短，局部吸收少的缺点[8]。
从试验结果看，中药组患者于术后3个月MTR已经基本达到正常鼻腔粘膜的MTR，明显优于常规布地奈德组，可以验证。
该试验中药组患者于术后3个月鼻腔粘膜无明显水肿、囊泡，基本上皮化。
而常规组术后3个月鼻腔粘膜水肿、囊泡粘涕等明显较中药组严重，可以从另一方面证实中药组优于常规治疗组。
鼻粘膜纤毛系统是鼻腔重要的保护屏障，鼻粘膜纤毛在病理状态下能发生结构和功能的改变，纤毛运动功能能客观反映鼻腔粘膜的恢复状态，而糖精实验是评估鼻腔粘液纤毛传输功能的较好方法，其简便易操作，无损伤可重复。
有学者[9]对正常青年人鼻腔粘液纤毛传输时间进行测定结果提示：性别和鼻腔侧别对鼻腔纤毛传输时间无显著影响。
该研究中，中药组患者于术后3个月MTR为（6.19±1.39），常规治疗组中药组术后3个月MTR为（4.63±1.95），要明显高于常规治疗组，两者差异有统计学意义（P=0.003，P0.05）。
该试验结果中看到两组患者于术后2周，MTR均低于正常鼻腔MTR，而鼻内镜检查也显示：两组术后患者于术后鼻腔粘膜仍见水肿，囊泡，痂皮及分泌物，提示鼻腔粘膜于术后2周仍处于术后水肿炎症期，粘膜处于康复过程中，鼻粘膜纤毛功能受损，鼻腔的清除功能较弱，故MTR均未达到正常水平，这也表明两组患者短期病情恢复情况相近，这结果与他人研究术后20 d两组对比的结果一致， 结果差异无统计学意义（P>0.05）[10]。
该试验患者均为复发性鼻鼻窦炎患者，该次鼻内窥镜手术在彻底清除鼻息肉及鼻腔粘膜病变组织外，部分患者采用近似轮廓化手术方式进行治疗，术后鼻腔上皮化时间也显示小于传统鼻内镜手术，提示复发性难治性鼻鼻窦炎患者轮廓化鼻内镜手术效果优于功能性手术。
故手术中病变组织清除是否彻底也是术后复发的原因之一。
糖皮质激素也能改善鼻窦炎症状，并且能够增加粘膜纤毛清除功能，从该试验也可看出常规组的患者鼻腔粘膜及其功能也在逐步恢复，并于术后6个月MTR基本恢复正常。
之所以较中药组缓慢可能与其鼻喷在鼻腔内范围有限，无法象超声雾化可以进入窦口及鼻腔鼻窦内部有关。
中草药价廉，雾化吸入仪也便宜，目前市面上多为200～300元左右，患者可自购一台在家方便每日治疗，使治疗易于持续。
规范的中医辨证分型，对鼻窦炎的中医证型变化规律进行探索，更好的了解鼻窦炎，并明确中医治疗的确切疗效，经鼻腔中药雾化治疗病人易于接受，并有较高疗效，开拓了鼻窦炎治疗的途径。
[参考文献] [1] 郭磊，黄维平.鼻炎康汤治疗胆腑郁热证慢性鼻—鼻窦炎60例临床分析[J].中国实验方剂学杂志，2015，21（9）：188—191. [2] 佘秀梅.取?Y汤加减治疗急性鼻窦炎胆腑郁热证疗效观察[J].四川中医，2016（2）：170—171. [3] 侯小兵，夏晶晶，王君，等.难治性鼻窦炎鼻内镜手术联合中药“苍耳子散”应用78例疗效观察[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2017，25（2）：150—152. [4] 陈伟东，罗壁兰，林歆胜，等.家用超声雾化器在慢性鼻—鼻窦炎术后的应用探讨[J].吉林医学，2015，36（1）：133—135. [5] 王明婕，林枫，张晓晴，等.功能性鼻内镜手术与轮廓化鼻内镜手术治疗难治性鼻窦炎的疗效分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，31（3）：185—190. [6] 张卫东.鼻炎康汤在胆腑郁热证慢性鼻—鼻窦炎治疗中的应用价值[J].现代养生，2015（10）：83. [7] 陈敏.化湿通窍方治疗慢性鼻—鼻窦炎胆腑郁热证临床疗效观察[J].内蒙古中医药，2017，36（5）：29—30. [8] 王锦辉.鼻炎康汤治疗胆腑郁热型慢性鼻―鼻窦炎36例临床研究[J].亚太传统医药，2017，13（4）：133—134. [9] 林玲玲，林少雄，程耿斌，等.中医药辨证治疗慢性鼻—鼻窦炎患者术后远期疗效评价[J].现代诊断与治疗，2016，27（18）：3333—3335. [10] 林玲玲，林少雄，程耿斌，等.不同中医辨证分型慢性鼻—鼻窦炎患者鼻内窥镜术后中医药治疗的临床研究[J].中国医学创新，2016，13（17）：101—103. [11] 林玲玲，林少雄，程耿斌，等.中医辨证治疗对慢性鼻—鼻窦炎术后生活质量影响[J].光明中医，2016，31（19）：2768—2770. （收稿日期：2017—11—10）。