开腹手术后腹腔镜胆囊切除术的体会
腹部手术后腹腔黏连一直是腹部再手术的一个比较棘手的问题。随着腹腔镜技术的不断提高，有腹部手术史已不再是腹腔镜胆囊切除术（LC）的绝对禁忌证。我院近8年来共施行有腹部手术史的LC72例，现分析如下。
1 临床资料。
1.1 一般资料 本组72例，男49例，女23例，年龄38～65岁。距末次手术时间6个月～25年。既往手术：剖宫产13例，子宫附件手术8例，胃大部切除术7例，胃十二指肠穿孔修补术13例，结直肠癌手术4例，腹腔镜阑尾切除术6例，开腹阑尾切除术21例。
1.2 手术方法 采用闭合或开放法建立气腹，第一穿刺点选择在距原切口约5 cm的部位，如果进气流量达2～3 L/min，腹腔压力没有很快升高，提示气腹成功，否则需重新调整穿刺方向或行开放法气腹。置入腹腔镜，观察腹腔内黏连情况，直视下行第2、3、4点穿刺，逐步分离黏连，显露胆囊部位。
2 结果。
本组72例成功行LC 66例，中转开腹6例。闭合法61例，开放法11例。术后无并发症发生。
3 讨论。
腹腔黏连包括腹膜黏连与腹内脏器之间的黏连。腹部手术后由于空气细菌污染、机械刺激、异物及创伤等导致腹腔炎性渗出，含有大量的纤维蛋白在腹腔脏器和腹壁间形成点状、膜状、索状及片状黏连，使炎症局限促进修复，同时机体内包括凝血、激肽、纤溶等系统也参与修复过程，大网膜是腹腔黏连的主要参与组织。腹部手术后腹腔黏连主要发生在切口及原发病灶部位，且随时间的延长有固定、吸收的趋势。一般远离上次手术部位行腹腔镜手术多不受太大影响。再次行腹腔镜手术的关键是如何完成第一个穿刺孔而不损伤肠管等重要脏器以及镜下分离黏连，与再次开腹手术不同的是要依赖微创器械完成操作。黏连分离的范围只需暴露出便于手术操作的视野，能满足胆囊完整切除即可。腹部再次手术行LC能使患者得到微创的效果，减少再次黏连的机会，同时腹壁黏连的镜下直视分离，减少了意外损伤的可能［1］。无论是闭合法或开放法建立气腹，因腹腔黏连导致意外损伤的可能性始终存在，对建立气腹困难或腹腔广泛黏连者应是腹腔镜手术的禁忌。术前认真评估腹腔黏连的程度，对可能碰到的腹腔黏连的性质、范围等进行认真的评估至关重要。前次手术时间、有无腹膜炎、是否瘢痕体质等均是腹腔黏连评估的重要指标。超声动态观察定点部位，主要是切口处有无肠管或脏器黏连，让患者自然呼吸时该部位矢状面移动＜2 cm可能有黏连，深呼吸或用手推动内脏移动＜1 cm有致密黏连。第一穿刺点应尽量避开腹腔黏连，避免意外损伤为原则。大多黏连主要发生在原切口处，第一穿刺点应＞5 cm以上以提高闭合法穿刺成功率和安全性。置入气腹针后可用注水法检验气腹针是否在腹腔内。注入CO2气体时应观察气压上升情况，如进气少而气压上升过快则有误入黏连的网膜腔或肠管可能，应重新穿刺［2］。至于采用开放法或闭合法建立气腹应根据术前评估和术中具体情况灵活掌握。第二穿刺点的选择原则上是方便下一步分离腹腔黏连同时兼顾原发灶的处理。由于腹腔黏连的不确定性、不规则性，不应将操作孔、观察孔等绝对化，只要方便暴露和分离黏连，各孔间应灵活互换，便于操作。镜下直视分离时宁伤腹膜不伤肠管，对不影响原发病灶处理的腹腔黏连可不予分离，对胆囊底部黏连切勿强行钝性剥离，以免出血增加手术难度，对胆囊三角区黏连致解剖结构不清时或镜下只见冰雾状，无间隙可见及无法建立其他通道时，切忌盲目自信，应果断中转开腹。超声刀有精确的止血切割、热能波及范围小、无烟雾、视野清晰等优点，处理黏连时有明显优势。
【参考文献】 1 胡友主，徐以浩，王存川，等.腹部手术后腹腔黏连的腹腔镜处理.腹部外科，2003，16：103—104.