全髋置换治疗强直性脊柱炎髋关节高度屈曲强直畸形
作者：刘青春，张伟，李伟，孙水，王健，王先泉，吴帅。
【摘要】 [目的]探讨强直性脊柱炎髋关节高度屈曲强直畸形患者行全髋关节置换术的方法和疗效。[方法]21例(29髋)强直性脊柱炎髋关节高度屈曲强直畸形患者行全髋关节置换术, 男20例(28髋)，女1例(1髋);年龄21～49岁,平均32.4岁;病程3～32年,平均15.6年;屈曲强直畸形30°～95°，平均58.6°;单侧13例, 双侧8例;15例(23髋)合并髋关节骨性强直。采用髋关节Watson—Jones外侧切口，生物型假体17例(22髋)，骨水泥型假体4例(7髋)。采用Harris评分对术前及术后髋关节功能进行评价。[结果]21例患者术后平均随访4.5年，髋关节功能均明显改善，Harris评分由术前平均21.7分提高到术后平均83.2分。髋关节屈曲畸形矫正，29个髋关节总活动度(屈伸、内收、外展、内旋、外旋等6个方向活动总和)由术前平均7°增加为术后平均196°。术后髋痛消失, 膝痛、腰骶痛明显改善，步态恢复正常, 生活能自理。[结论]全髋关节置换术是治疗强直性脊柱炎合并髋关节高度屈曲强直畸形一种有效的方法。
【关键词】 脊柱炎; 强直性; 关节成形术; 置换; 髋; 疗效。
Abstract: [Objective]To investigate the means and effect of total hip arthroplasty(THA) for treating serious flexed hips caused by ankylosing spondylitis (AS). [Methods]A total of 20 male patients (28 hips) and 1 female patient(1 hip)with ankylosing spondylitis underwent THA.Eight patients had bilateral surgery. The mean age were 32.4 years(ranged 21～49 years).The disease course were 3～32 years, with the mean of 15.6 years.And the flexed deformation were 30°～95°,with the mean of 58.6 , including ankylosis in 23 hips(79.3%).There were 17 patients(22 hips)in the biological prosthesis group and 4 patients (7 hips) in the cement group.The clinical results were evaluated by the Harris hip scoring system.[Results]The mean duration of follow—up were 4.5 years,all hip joints function were improved,and the postoperative Harrris Score were 83.2 versus the preoperative Harrris Score of 21.7.The serious flexed deformity of the involved hips were disappeared.The average range of motion of hip joint were 196°. The pain of the hips were disappeared almost completely and pain of lowerwaists and knees were relieved obviously.Patients got their gait right and could care themselves approximately.[Conclusion]Total hip arthroplasty is an effective treatment for serious flexed hips caused by ankylosing spondylitis.
Key words：spondylitis; ankylosing; arthroplasty; replacement; hip; treatment outcome。
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)常导致髋关节骨性强直，且许多是非功能位强直，当髋关节处于高度屈曲强直畸形时，患者由于无法站立，生活不能自理，严重影响生活质量。施行全髋关节置换(total hip arthroplasty,THA)可以重建髋关节，是目前改善髋关节功能最有效的治疗方法[1]。但对于强直性脊柱炎致髋关节高度屈曲强直畸形患者行全髋关节置换具有较大的困难和风险，相关报道较少，1999年10月～2005年8月本科对52例(81髋)强直性脊柱炎髋关节屈曲强直畸形患者行全髋关节置换术，以屈曲强直畸形30°为入选标准，共24例(32髋)符合，获得随访的21例(29髋)患者经1.5～6年随访，疗效满意。
1 资料与方法。
1.1 一般资料。
本组21例(29髋)均确诊为强直性脊柱炎，男20例(28髋)，女1例(1髋);病程3～32年,平均15.6年;年龄21～49岁,平均32.4岁;29髋屈曲强直畸形30°～95°，平均58.6°;单侧13例，双侧8例;所有患者生活均不能自理，卧床或需用轮椅;17例伴轻到中度脊柱后凸畸形，膝关节受累7例(12膝);术前Harris评分4～46分，平均21.7分;15例(23髋)骨盆X线片示髋关节有不同程度的骨性强直融合，4例(7髋)髋关节有较明显的骨质疏松。
1.2 围手术期处理。
术前常规进行血细胞计数(五分类)、血沉(ESR)、C—反应蛋白(CRP)等检查，了解强直性脊柱炎活动情况;检查心、肺、肝、肾等重要器官功能及凝血功能;行颈腰椎、骨盆及股骨上段X线片检查，了解脊柱、髋关节情况及骨质条件，指导麻醉方式及假体类型选择;术前1 h开始使用抗生素，双髋置换者于术中再强化使用1次，术后继续使用抗生素3～5 d;术后应用低分子量肝素及抗骨质疏松药物治疗。
1.3 手术要点。
本组21例患者术中均行全身麻醉，3例因脊柱颈段强直采用了经鼻腔气管插管麻醉，其余均行经口气管内插管全麻。采用髋外侧切口(Watson—Jones)入路，切口起自髂前上棘外下方2.5 cm，向下后方经股骨大转子外侧面向下，至大转子基部下方5 cm处，沿臀中肌、阔筋膜张肌间隙分离，切开臀中肌大转子止点前1/3并向前翻开，切除前外侧关节囊，以Hohmann牵开器显露髋关节。结合术前骨盆X线片，判断髋关节强直类型，如为纤维性强直，先试行髋关节脱位，如脱位成功，常规行股骨颈截骨及髋臼侧操作;脱位失败或髋关节呈骨性强直，则先行股骨颈截骨，后于真臼原位造臼。彻底切除挛缩的前关节囊壁，术中根据屈曲畸形程度，决定软组织松解的范围及程度，可进行松解的软组织包括髂腰肌、髂胫束、缝匠肌、股直肌等，注意保护神经、血管。本组选用生物型假体17例(22髋)，骨水泥型假体4例(7髋);一次完成双髋关节置换7例(14髋)，分次置换1例(2髋)，两次手术间隔时间为5个月;1例患者一次完成同侧髋、膝关节置换术。
1.4 下肢牵引。
术后髋关节残余屈曲畸形15°者，行下肢皮牵引治疗，至髋关节屈曲畸形矫正。本组22髋术后残余屈曲畸形为15°～35°(平均21.5°)，术后行下肢持续皮牵引4～11 d，平均6.3 d，牵引重量为1～2 kg。
1.5 阶段性康复锻炼。
麻醉清醒后患肢即穿“丁”字鞋保持外展中立位。术后第1 d即鼓励患者行股四头肌、腘绳肌等长收缩及踝泵练习;术后第2 d换药并拔除引流管;术后3～5 d即在床上进行小幅度屈髋屈膝锻炼，以不引起明显疼痛为宜;术后6～7 d使用CPM做被动髋关节屈伸练习，并指导病人逐渐增大髋关节主动活动范围。骨水泥型假体患者术后10 d扶双拐下床活动，非骨水泥型假体患者术后4周扶双拐下床活动，2个月后弃拐活动。出院后在康复医师和手术医师的指导下，进行康复锻炼。
2 结果。
按照Harris评分系统进行术前、术后评价并经统计学处理：由术前平均(21.7±6.5)分增加为术后平均(83.2±8.3)分，有极显著性差异(t=31.41，P0.01);21例(29髋)患者，术后未发生感染、神经血管损伤和假体脱位等近期并发症;随访1.5～6年(平均4.5年)，未出现假体下沉、松动情况。
术前29髋屈曲强直畸形情况：3髋80°，10髋61°～80°，16髋31°～60°，平均58.6°;术后22髋残余屈曲畸形15°～35°(平均21.5°)，通过下肢持续皮牵引及康复锻炼，术后2周29髋中仅3髋有5°～10°屈曲畸形，平均7°，屈曲畸形程度明显改善。
2.2 关节疼痛。
术前21例患者均有不同程度的髋关节疼痛，有12例合并腰骶部疼痛，7例(12膝)伴有膝关节疼痛，需经常服用非甾体类抗炎镇痛药;术后有2例髋关节轻微疼痛，术前有腰骶部及膝关节疼痛的患者均已明显缓解，已无需服用药物。