肝性脊髓病1例
1 病例。
患者男，68岁。1.5 a前开始无明显诱因反复出现乏力、腹胀。当地医院彩超示肝硬化、腹水、脾大、胃底静脉曲张，经保肝治疗后均有好转。0.5 a前开始无明显诱因间断反复出现胡言乱语，走路不稳，偶有随地便溺，不认人，穿错衣裤等行为异常，均于当地医院按肝性脑病治疗后好转，但是不能完全恢复正常，下肢活动障碍为双侧，并且对称，反复发作。为进一步诊治入院，门诊以“肝性脑病”收入院。发病以来患者无发热、无恶心呕吐、无呕血黑便、无腹痛腹泻，偶有齿龈出血，无睡眠时间倒错，食欲差，二便正常，近来体重未见明显改变。既往48年前患胃溃疡，已治愈；95年发现有胆结石，经内科治疗未愈；4个月前于当地医院诊为冠心病、脑萎缩，未治疗；1个月前于当地医院诊为脑梗死，未愈。否认有高血压、结核病史；否认药物过敏史；否认输血及不洁注射史。
1.1 查体 T 35.5 ℃，P 78次/min,R 16次/min,BP 180/80 mmHg，神清，应答尚准确，但是吐词不清，定向力及理解力正常，计算力下降，扑翼样震颤未引出，巩膜轻度黄染，未见角膜KF环，可以见到肝掌，躯干部可见红痣，双肺呼吸音清，未闻及干，湿啰音，心音纯，闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿，双下肢肌力正常，肌张力增强，腱反射亢进，病理反射未引出。
1.2 实验室检查 WBC 3.2×109/L,RBC 2.66×1012/L,HGB 107 g/L,PLT 51×109/L，血氨80 μmol/L。肝功能：TP 49.9 g/L,Alb 28.1 g/L,AST 38.3 U/L,TBIL 23.8 μmol/L,DBIL 12.9 μmol/L。肾功：K+3.44 mmol/L。血脂：CHOL 2.43 mmol/L。空腹血糖：8.86 mmol/L,糖化血红蛋白5.6%。凝血指标：PT 13.8 s,APTT 41.1 s,FIB 1.327 g/L。AFP 13.20 IU/ml。CKMB 39.3 U/L,EPO 45.1 m IU/ml,VB12 23 pg/ml。血气：pH 7.452，PCO2 34.1 mmHg，PO2 62.9 mmHg，SaO2% 93.3%。ECG：窦性心率，CRBBB。胸部CR双肺钙化灶。头MRI：颅内多发脑梗死、脑白质疏松、脑萎缩、双室脑室旁DWI高信号。综合上诉资料：诊断为肝硬化（肝功能失代偿期）、肝性脑病、肝性脊髓病、高血压病3级、腔隙性脑梗死、多发脑梗死、脑萎缩、2型糖尿病，CRBBB给予保肝：瑞柏；降血氨：精氨酸、杜密克、雅博思；营养脑细胞：奥德金；降血压：蒙诺；补充白蛋白；补钾；改善心脏供血：异乐定；抗炎；经治疗症状好转出院。
2 讨论。
肝性脊髓病是肝病晚期一种少见并发症,是在肝硬化基础上发生的脊髓病,而引起颈髓及其以下的脊髓全长、双侧对称的椎体囊性变,约占肝硬化的2.5%。该病于1949年由Leigh和Card首先报道,临床主要表现为30岁～50岁发病,几乎全为男性,隐袭起病,逐渐进展,有痉挛性截瘫的症状及体征,无肌萎缩、明显感觉及括约肌功能障碍,既往有慢性肝病、肝性脑病、门体分流术史。本病特征性病理改变为皮质脊髓侧索对称性脱髓鞘,全脊髓均可见,以胸腰段最为明显［1，2］,少数病例可合并存在皮质脊髓前束、脊髓后索、脊髓小脑束受累［2，3］。肝性脊髓病的发病机制仍不十分清楚,已有10余例病理报道,主要病变为脊髓左右对称的锥体束变性,以胸髓最明显,表现为脱髓鞘改变,轴索脱失,有的只有脂肪颗粒细胞沉积而无细胞脱髓改变,脊髓后束、脊髓小脑束可有变性改变,但极轻。多数学者认为肝性脊髓病是一种不可逆的病理过程,目前其发病主要存在两种学说:中毒学说,认为由于门体静脉之间存在人为的或自发的分流,门静脉系统来源的毒性物质未经肝脏解毒便作用于脑、脊髓,引起神经元、轴索及髓鞘的损伤;营养学说,认为由于门体静脉之间存在分流,使肝脏本身的代谢受到影响,导致中枢神经系统所必须的营养物质缺乏,进而导致神经系统的器质性改变。根据临床表现的先后,可分为四期，神经症状前期：慢性肝病、肝硬化的表现，如纳差、腹胀、乏力、肝脾肿大和腹水，转氨酶升高和黄疸等；亚临床期：主要有计算能力差等表现，生活尚能自理；肝性脑病期：患者在出现脊髓症状前多有不同程度的临床期肝性脑病表现，多为反复发作的一过性症状如欣快、兴奋或迟钝等情绪异常、行为异常、记忆力与定向力减退、语言错乱等精神异常，心动过速、出汗、面部及前胸皮肤潮红等植物神经症状，还有扑翼样震颤、构音障碍等，但是其与肝性脑病并无对应关系，肝性脊髓病症状常在肝性脑病得到有效控制后出现；脊髓病期：以双下肢行走困难开始，进行性加重，走路不稳，呈剪刀或痉挛步态，逐渐发展成两侧对称性痉挛性截瘫。多数患者有转氨酶、胆红素异常、白蛋白下降,少数患者转氨酶正常。多数肝硬化并发肝性脊髓病血氨可升高,但其水平与病情并不平行。可有氨基酸代谢异常。肝豆状核变性并发肝性脊髓病者,可有血清铜和铜蓝蛋白异常。肌电图呈现上运动神经元损害表现。脑脊液正常。肝硬变并发肝性脊髓病患者行MRI检查,部分患者可见以苍白球为主,其次为中脑黑质、桥脑对称分布的T1W1像高信号［4］,部分肝性脊髓病患者颈胸髓出现T2W2像高信号改变［5］。故肝性脊髓病的头、脊髓MRI检查可以表现为完全正常,也可以表现为头部某些部位的T1W1像、T2W2像异常及颈胸髓的T2W2像异常。该病诊断要点是:肝病是其基础病,故有肝病相应病史、症状和体征；多在门腔静脉吻合术或自然形成门体静脉吻合后2年左右发病,发病缓慢,进行性加重,对蛋白质不能耐受；有脊髓后索和侧索受损的症状和体征,以双下肢无力、走路不稳开始,逐渐下肢呈痉挛性瘫痪,最后被迫卧床,上肢很少受累。查体时:一般双下肢肌力Ⅲ级～IV级,完全性截瘫很少见,肌张力增高,腱反射亢进常有踝阵挛,有锥体束征。音叉振动和位置运动觉减退,痛、温觉正常。可有感觉性共济失调及括约肌受累；脑脊液正常，肝功能异常,血氨多增高；大部分有肝性脑病史且常与肝性脑病并发。肝功能异常、血氨升高程度与神经系统的损害程度无平行关系。肝性脊髓病发病机制尚未完全明了,分析其病因为营养缺乏、代谢障碍及毒性物质的作用。受损部位主要发生在颈髓以下的锥体束,颈髓以上的锥体束则少侵犯,即锥体束越远端越易受损,这是由于远端其纤维离开细胞体即营养中枢最远。经常处于不利地位而致脱髓鞘,这种变化可能由于患者体内的生化产物妨碍神经纤维或髓鞘的代谢而造成的。诊断为肝性脊髓病,需要排除下列疾病:肝豆状核变性,本例无锥体外系损害表现、角膜KF环、血清铜及铜蓝蛋白改变等;多发性硬化,该病不由肝病所致,神经系统症状可表现为复发—缓解的病程,有中枢神经系统白质内多个病灶损害的症状、体征,脑脊液出现特异寡克隆带;神经梅毒、维生素B12、叶酸缺乏所致脊髓病变等均可通过临床表现和实验室血清学检查予以排除;HTLV1(人类嗜T淋巴细胞病毒Ⅰ型)及HIV伴脊髓病变,亦可通过实验室血清学检查予以排除。治疗：目前无特效疗法,需综合治疗。病因治疗：首先治疗各种肝病,以护肝对症治疗为主,肝硬变患者积极降门脉压治疗。肝性脑病治疗：对于肝硬变肝性脑病并发肝性脊髓病,应治疗肝性脑病,限制蛋白的摄入量,口服新霉素、乳果糖以减少肠道氨吸收。鸟氨酸—天冬氨酸、谷氨酸钠、精氨酸降血氨,补充支链氨基酸王振强等［6］报道,肌力大于Ⅲ级者缓解率(55.56%)高于肌力小于Ⅱ级者(9.09%)。患者大多有一定程度的肌力,不能行走的原因多为肌张力的升高,因此适当的功能锻炼结合肌松剂口服,有助于改善步行障碍［7］;氟马西尼(苯二氮类受体拮抗剂)已被证实可以暂时性地改善肝性脑病的症状,对肝性脊髓病的作用尚有待研究［8］。脊髓病治疗：给予大剂量维生素B及维生素C,促进神经再生。辅酶A、ATP、肌苷、前列腺素、复方丹参可促进神经功能恢复。余之仁［9］用甲钴胺(商品名弥可保)治疗肝性脊髓病效果较好,甲钴胺制剂具有促进神经组织传递性。通过甲基转换反应,促进核酸—蛋白质—脂质代谢,从而促进了构成髓鞘的主要脂质卵磷脂的合成,使髓鞘形成。中医药治疗：近年来,我国在中医药治疗肝性脊髓病上积累了一定经验,李彦卿［10］用中药活血化淤、温补脾肾、清热利湿退黄方。王昊等［11］应用四物汤加减等治疗肝性脊髓病,均收到较好效果。故在西药无特效疗法之时,中药治疗有着广阔的发展空间,需进一步积累及研究。手术治疗：国外学者曾行结肠游离术以降低氨吸收,因病死率达50%,已淘汰。Roberto［12］报告1例丙肝后肝硬变肝性脊髓病患者行肝移植,近期疗效明显。Weissenborn等［13］通过对3例肝硬化并发肝性脊髓病患者行肝移植均获得神经症状改善,指出肝性脊髓病患者神经症状改善程度与第一次出现肝性脊髓病症状及肝移植手术之间的时间长短相关联,及时肝移植为肝性脊髓病提供了一个完全恢复的机会。肝性脊髓病的预后不良,而多数患者症状往往进行性加重，死亡原因主要为肝功能衰竭及其他并发症。