眼科学实践中医疗过失
【摘要】传统观念认眼科是低风险科室但随着公民法制观念加强许多以前曾到眼科医疗失出现涉及眼科诊疗各环节如眼科疾病误诊、漏诊彻底实施告知义手术麻醉问题手术失等都可以引起医疗诉讼。
【关键词】医疗失；医疗纠纷；眼科【圈分类】399．；R77【献标识码】B【编】 007—997(003)0—0068—03传统观念认眼科是低风险科室。
美国医疗保险公司风险等级(Rk l)分类(风险等级低是0级高是Ⅶ级)非手术眼科医生风险等级0级外眼手术医生Ⅱ级眼手术医生是Ⅲ级。
从风险等级分类显示多数眼科医疗诉讼(lr l)与眼科手术有关。
[门985年b[ 和Krr等【3 认眼科医疗失须具备下列要素首先医方必须眼科专业培训取得眼科医师行医执照登记并册开业行医；其次存医患关系(— rl)；医方有医疗失、患方有损害结且两者有必然因关系(rx )。
[ · 】眼科医疗诉讼般包括疾病误诊、漏诊或疾病分期诊断不明。
因眼科医生身缺乏敬业精神问诊和体格检草率疏忽特别是病人初诊对病史或外伤史等询问不详细仅满足病人某些表面现象检不全面而出现漏诊。
B[ 3统计700例眼科医疗诉讼有77例与视膜脱离漏诊有关其原因是检行散瞳孔检不充分使用接检眼镜检眼底或者眼发现有视膜脱离情况下没有仔细检对侧视膜状况结漏诊另眼视膜脱离。
现代临床医学技术革新。
眼科医生提供了很多先进辅助诊断仪器使得部分眼科医生分依赖仪器若遇到儿童特别是幼儿眼非金属异物等眼外伤由患儿年龄奇心强制力差眼外伤发生虽有眼部疼痛或不适但不能用语言正确表达觉症状或表达不清楚就医检往往合作较差、哭闹诊治医生无法充分散瞳· 四川省科技厅重软科学研究项目 0—检仅凭B超、X光、等检结L 而不从外伤史、创口等综合考虑就得出结论出现错误诊断导致治疗上延误或错误终病人视功能下降甚至眼球摘除引发医疗诉讼。
如颅肿瘤(rrl r)和眼肿瘤(rlrr)易产生视神乳头水肿(ll)、视神萎缩( r)、视力减退(r vl )、头痛()、视野丧失( vl l)、非共性斜视急性发作( r rb)等症状【5．6。
多发性疾病眼科医生临床思维狭窄陷元论思路仅仅局限眼科只把力集明显发现眼疾上对病情缺乏综合分析满足种诊断对些不能释现象放弃进步检造成某些疾病误诊、漏诊。
二、知情(r )问题鉴公民我保护识和法律识增强使得医患关系知情问题显得尤其重要。
良医患关系是建立相尊重和信任基础上患方尊重医方诊治权。
医方尊重患方知情权诊疗才能获得双方都满结。
当与病人进行有关病情交流主管病人眼科医生应亲做而不是委托护士或其他人做并且履行告义程眼科医生尽可能使用非专业、通俗易懂语言将疾病发生发展、归、治疗情况或手术方式、术可能发生情况、疗效等全面真实地告知病人、属病人不明白处应详加释；忌讳照宣科敷衍了事或故将病情恶化、夸风险 对些眼科常规检如视功能检、视野检、立体视觉检、视觉电生理检等病人、属表示理口头表示则视知情已落实。
而对些重或可能有危险诊疗如RK、RK、LK、荧光血管造影术、眼球摘除等则病人、属手术等上签才视知情已实现。
986 年38]评价例做放射状角膜切开术(Rl Kr—法律与医学杂志003年 鲞箜 塑!)引起医疗赔偿案例发现主要原因是多数病人受媒体影响仅知道项手术优充分了手术可能不利因素如术近视能矫正出现散光又不能戴角膜接触镜等并发症充分了情况下签。
国些眼科医生进行K镜、RK、LK等治疗前随向病人承诺“术视力能达．0以上”或者“手术00％成功”旦病人预期效不则可能发生医疗诉讼。
Krr9认他眼科医生历因病人知情权部分履行或没有履行而导致医疗纠纷医疗诉讼可能占二位。
三、术前准备(rrv rbl)问题术前全面全身和眼科检是不可少。
是否有药及药物敏史是否有族疾病史等。
眼部辅助检包括视力检眼底镜检、裂隙灯检、眼压及前房角检角膜皮检、超、B超等。
眼部检有助排除手术禁忌证如患有慢性泪囊炎、急性结膜炎等眼科疾病患者；有助了原始屈光状态测量角膜曲率、眼轴长定植入人工晶体数；有助白障手术人工晶体数和手术视功能恢复程估计。
检草草了事。
会使手术结不理想。
990年—l 0]曾报道例眼科诉讼案例美国路易斯安娜州位眼外科医生给白障病人作术前检取其所带接触镜(常规应接触镜摘至周当眼球恢复然状态方可测量眼球轴长)导致眼球轴长测量不准确使用角膜曲面计(kr)数又不准以致植入人工晶体屈光不当病人出现视力损害而将医生告上法庭。
还有就是术前会诊问题(rrv rbl l)。
眼科病人特别是老年病人常伴发其他系统疾病术前要专科医生起了病人身体对手术耐受情况。
因些术前常规检如心电图、肝肾功能、电质等都必不可少。
眼外科医生如术前通体检和实验室检发现病人患有糖尿病、高血压、心脏病等疾病请会诊医生或请了会诊而会诊医生出现差错都容易使病人手术发生外引发医疗纠纷。
Krr等¨ 对0例白障手术引发医疗诉讼分析研究发现3例与术前会诊有关3例病人有心血管疾病。
例手术前请了会诊医生但没有会诊记录病人做白障摘除术心脏病发作死手术台上。
三例病人电质紊乱术前没有彻底矫正请了会诊但会诊医生忘了提醒手术前使用甘露醇调整电质；手术开始病人出现肺水肿抢救无效死亡。
四、手术麻醉问题( rbl )眼科手术精细要手术病人绝对安静保证眼球绝对不动和稳定眼压。
因手术成功与否除了与手术者· 69 ·技巧熟练程、病人合作直接有关外还与手术麻醉有密切系。
占了全部．5％ 其造成眼球穿孔有例。
术前眼科麻醉师应对手术病人进行检了病人药物敏史准确把握病人体质和全身状况以防麻醉出现病人对麻醉药敏情况或其他外。
以白障手术例白障手术成人般采用局部麻醉常用麻醉方式有眼轮匝肌麻醉和球麻醉。
因眼所处特殊剖位置常见并发症有球出血和眼球(巩膜)穿孔。
献报导因穿刺麻醉致眼球穿孔(rr glb)发生率约0．％ 实际可能还要高。
技术性因素主要与麻醉师技术水平、所选穿刺针钝锐及病人配合程有关。
若麻醉师不是眼科专门麻醉师技术不熟练以及所用麻醉射针细软、针尖锐利进针方向位置不正确进针摇摆病人不合作麻醉选用传统眼球鼻上视位置重复多次射都会增眼球穿孔风险。
眼重要因素是轴向近视(xl ．)。
正常人眼轴长约。
当轴向近视眼轴长6 r球射麻醉风险约0．％ 当轴长6风险增至0．7％L,3】还有眼球结构异常如眼球陷、葡萄肿致巩膜变形等有可能使麻醉穿刺伤及眼球或视神。
这例眼球穿孔主要是技术性因素造成。
其例给病人麻醉是非眼科专门麻醉师另3例则是麻醉师疏忽穿刺没有识到已将巩膜刺穿重复射。
除例手术医生发现有微弱红光反射识到有穿孔及做补救手术外其余3例病人做补救手术手术出现视敏降低玻璃体出血。
视膜脱离。
日东京高等法院昭和四十年三月二十五日判案实习护士调剂眼科所用麻醉药与蒸馏水混合误认麻醉药与稀硫酸混合麻醉医生而给患者射患者产生并发白障等损害。
法庭判定认医生存有失。
L 五、手术问题(r rbl )随着全球人口老龄化趋向白障摘除手术(rxr)已成目前常见眼科手术[6,"】由白障摘除术引发医疗诉讼也眼科医疗诉讼占了位l9．‘·7。
但国外有学者认因手术技术方面失如手术动作不规、方法不当引起医疗诉讼相对较少。
而部分诉讼与植入人工晶体、术并发症有关。
Bl{ 统计5例白障手术诉讼9例与植入人工晶体质量关系密切。
如人工晶体质量不合格设计不合格锐利或粗糙重量不对；人工晶体被细菌感染等；植入晶体出现偏心现象；前房人工晶体插入位置不当导致持续性疼痛或玻璃体流出；或发生人工晶体脱位玻璃体通瞳孔流入前房造成玻璃体丢失、视膜脱离病· 70 ·人不得不再次手术[l0 】些白障病人视力仍情况下进行白障摘除术这并非现象。
有研究表明手术前有视力差(≤0．)病人手术视力得到明显改善而手术前视力(≥0．5)病人往往手术觉效不明显。
手术前视力对比使得者比前者更容易提起医疗诉讼[ ·“．7】。
眼科医疗失对眼科医生和医疗保险公司说都是避讳问题目前缺乏有关医疗失真实而详尽统计学数据。
因每位眼科医生都应从已发生医疗诉讼汲取教训和验防更多医疗失发生。
参考献[]lb ． l’ r’ v．r ll9850379～ 793[]b Lkr R)． rl llr [r]．r ll985；03()793～ 79[3]Kr ．l lr lg ~ " vrrl ．r ll9870587～ 90[]B ．v r lgl lgk~990。
97379～ 383[5]k~ GR R．Blr v~ rgglr ll8． 99566(5)305309(br)[6]l G．Br rlr r．l9933(3)7～3(br)[7]Kr~rbrg ． rrr r lr?r ll986035 355[8]B ．Rl krr lgl l．rv k．986306769法律与医学杂志003年0卷(期)[9]Krr rr ．l lr lg ~llg rxr．lrg986；767—[0]llr ．Lbl r rlr l ll[r]． ll9900(5)578579[]Krr rr ．l lr lg r rgr．r ll。
98705339～ 33[] lr Rvr ．l rr glb rg rrblbr rblbr ．~．lg999807～ 0[3]RRKbl．lr rrllg rrb．lbr r rl rgr． ．l。
978。
866～ 6[]Bk Vkz R．rr glb rg rrb．brlgl r ．rvll99．39()～5[5 3龚赛红．医疗损害赔偿研究．北京法律出版社00．～5[6]llg kr Kq。
． rg" lv l ll ll rz lr ll rlrg rlr r xr ．rr br rr l l． llg000。
073～ 0[7]Krr Rbb ．l lr l 也lrgr r．rll996333～337(收稿003—05—08)